浅学《零基础学中医》｜第十三课：中医诊断的纲领 02

浅学《零基础学中医》

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大家好！上节课我们学习了中医诊断的一些纲领，而最基本的纲领就是「八纲辨证」。

八纲辨证里首先讲的是表里的辨证，今天我们先来看一下「表证」（翻到教材的第137页）。

表证，是指六淫或疫疠等病邪经过皮毛或口鼻侵入我们的机体，引起以恶寒为主要表现的初期症候（恶寒，就是讨厌寒冷，害怕寒冷。）

「六淫」，我们学过了，「风、寒、暑、湿、燥、火」，这六种自然界的气候太过时侵袭了我们人体，成为致病因素了，我们就把这六气叫做六淫或六邪，这六淫是外感的主要原因。疫疠，是具有传染或流行特征且伤亡较严重的一类疾病（疫疠具有传染或流行的特征，而且是伤亡比较严重的疾病）。

像六淫、疫疠这些病邪，经过皮毛或口鼻（经过我们的皮肤、毛发、嘴、鼻子）这些地方侵入我们的机体，引起以恶寒为主要表现的初期症候，这是表证（从外而来的）。外邪侵袭肌表（肌肤表面），正邪剧烈地抗争，因此出现发热以及怕冷的表现。外邪束缚了肌表的经络，不通于是就痛了，所以发为头、身的疼痛（头痛或者身体疼痛）。

我们都知道「肺主皮毛」，在外邪的侵犯下，肺气失去了宣发的功能，就出现了咳嗽、气喘；由于病邪与正气的抗争在表，所以脉象就比较浮；要是看舌象（舌质、舌苔这里的表象），可能还没有明显的变化。

表证的发病机理与症状

看一下教材当中的这个插图（表证的发病机理与症状）：

正邪相争（正气、邪气互相对抗），表现为发热怕冷；

邪气束缚了肌表，我们可能头身疼痛；

肺失宣降（肺气失去了宣发的功能），就出现了咳嗽、气喘；

因为这种暂时性的外来病邪停留在表，相对浅，所以脉摸起来感觉比较浮。

主编说，表证是外感病的发作初期，正气抵抗外邪于外的表现，具有起病急、病位表浅、病程短的特点（外感了病邪，发作的初期，正气抵抗外面邪气，暂时是在最外延进行抵抗的，所以发病挺急的，病位浅，病程短，相互的关联性没那么长），但是不能简单地把表证理解为皮肤的表浅病变（说它是表证，不是说只停留在体表皮肤这里，不是的），不能机械地以为皮毛的病变就是表证——那可不一定。这个「表」和「里」只是相对来说，这个「表」不是纯粹指体表，——这个大家要注意！

然后说说「里证」。里证（内里之证），是指病变部位在较深的体内，比如说脏腑、气血、骨髓出现了病态所反映出来的症候，这叫里证。里证的表现多种多样，总的来说和表证是相对应的。凡非表证（凡一些病症它不是表证），我们一般就把它归到里证的范畴（这个病症它不是表证，也不是半表半里证，我们就把它归到里证的范畴）。里证的特征（这种内里的病症），是没有恶寒与发热并见的症候，而是以脏腑症状为主要表现。

里证的出现，主要是由于：

第一个原因，外邪侵袭了我们的肌表之后，表证没能得到及时治疗，外邪就得寸进尺进一步地向里传变，就形成了里证。所以里证的出现，一方面可能是由于表证没有及时治疗，然后向内演化、向内传变、向内恶化，就形成了里证。也就是说，表证的严重化、内向化就形成了里证。

还有一种情况，外邪直接侵入到里边（直接入里），绕过了体表直接侵犯到脏腑等部位，中医称之为「直中」。就好像中箭了、中招了——直中。就是说，外邪没有在体表进行过多地停留，直接入到我们内在脏腑了，这叫直中。

主编解释了一下这个「直中」：伤寒病邪不经过三阳经的传变过程，直接侵犯了三阴经，初起即为三阴病，病情一般比较重。

我们知道，三阳经（太阳经、阳明经、少阳经）是在我们四肢和躯干的外侧面，属阳；那么三阴经（太阴经、厥阴经、少阴经）是在四肢、躯干的内侧面，属于阴。外来的病邪要是先侵袭的时候，基本上应该是先侵犯我们的外侧，然后再侵犯内侧，它是有个过渡性，是吧？正常是这样子——先外后内，因为从外而来，它肯定先接触外面，再往里走。但是像伤寒病邪它不经过三阳经的传变过程，直接就侵犯三阴经了，也就是说，它在侵犯的时候直接先侵犯了我们四肢、躯干的内侧面了，它直接入里，这种情况叫「直中」（绕过体表直接侵犯到脏腑等部位，这是「直中」）。

第三种情况，里证的出现还可能由于饮食的失调、过度的劳倦、情志内伤（情志也就是情绪），喜、怒、忧、思、悲、恐、惊这些情绪内伤，也可能直接损伤脏腑气血，也会产生里证。

这里讲了里证的三个原因：一个是由外向内转变而成；一个是外邪直接入里而成；还有就是饮食失调、劳倦或者情志内伤（自作自受）的结果。

里证在病位上（病的发作部位上）虽然统称为「里」，但是也有深浅的差别。一般来说，病变在脏的、在下的、在血分的，较深，病情较重；而病变在腑的、在上的、在气分的，较浅，病情较轻（病变在五脏的，病变在下的、在血分的，这病一般比较重；那么病变在六腑的、在上的、在气分的，较浅，病情一般较轻）。

「表证」「里证」讲完之后，主编又介绍了一种「半表半里证」。说，还有一种「半表半里证」，既不是完全在表，又不是完全入里，病位处于表里进退之间，出现寒热往来为主要表现的，这叫半表半里证。

这里有个插图（表证与里证的区别），我们来看一下：

表证与里证的区别

关于恶寒发热这一点：表证，恶寒比较严重、发热比较轻，但是里证，发热严重、恶寒比较轻或者不恶寒。也就是说，表证，一般是特别特别怕冷，发热比较轻；里证，是发热严重，它不一定特别怕冷。

病程（病的持续时间）：表证病程短（病的持续时间短），里证病的持续时间就长。

出不出汗呢？表证，一般没有汗或恶风有汗（挺怕风，有汗）；里证，一般都是出汗。

再看舌象：表证，舌苔比较薄、比较白，或者舌苔比较薄而且黄；里证的表现是舌苔很黄很厚。

从脉象上看：表证，脉是浮数或者浮缓；里证，脉实或者迟紧。

——这个地方还是比较专业的，如果没有临床经常给人诊断舌象、脉象的经验，看到舌像、脉象这里还是一头雾水。但是这本《零基础学中医》，只是给我们打一个很粗浅的中医学基础，就相当于是幼儿园，所以在个别话题上谈得并不是特别深入，可能也是担心我们初学者无法消化。这本书是相当于我们一个幼儿园级别的入门教材，借助这本书打一个小小的基础，然后再看一些中医学院校的专业教材（比如说《中医基础理论》），会觉得那个要更深一些、更细一些。

好，我们再稍微复习一下今天的要点：关于表证、里证、半表半里证。

表证，一般指的是六淫或疫疠等病邪经过皮毛或口鼻侵入机体，引起以恶寒为主要表现的初期症候。表证是外感病的发作初期，具有起病急、病位表浅、病程短的特点。但是表证并不是说皮肤病或者说表证就是体表病，这样讲也不对的，只是相对来讲表证在外表而已。我们怎么样形容这个表证呢？比如说战士们穿着盔甲上战场杀敌，敌人的武器一旦伤到战士们的时候，先伤的就是盔甲部分；但是如果对方的武器过于用力，盔甲被刺透了，这个病邪还会向内侵袭，表证就变成里证了，是吧？

然后主编也讲了里证，就是说病变部位在较深的体内，比如说在脏腑、气血或骨髓表现出来一些病态了，这些症候叫里证。那么里证的出现，第一种原因是表证的转化，表证没有得到及时治疗，它恶化了、深化了或内化了，就成了里证，这是里证形成的一个重要原因。再一个，外邪直接侵入内里，绕过体表，这也是有可能的，比如说对方拉弓射箭，一支箭直接刺透盔甲到达心脏，这叫「直中」。里证的再一个原因就是饮食的失调、过度的劳倦和情志内伤（可以理解为自作自受）导致的。

半表半里证，指既不是完全在表，又不是完全入里，病位处在表里进退之间，出现寒热往来为主要表现的，这叫半表半里证。也就是说介于表里之间了，这叫半表半里证。

今天我们就先了解这么多吧。

非常感谢这本《零基础学中医》给我们扫医盲，也很感谢主编马可迅博士！