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235.何谓表里辨证？ 表里辨证是辨别疾病部位和病变趋势的一对纲领，主要用于伤寒、温病等外感疾病的辨证论治。表里辨证说明了外感六淫邪气侵犯人体，病变部位是在表还是在里。一般而言，六淫之邪侵袭人体首先犯表，正气抗邪于表，因而形成表证。表证病位浅，在皮毛肌腠。如邪气内侵脏腑骨髓，部位深在者为里证。表证和里证可以先后出现，也可以同时出现，也可以相互转化。 236.表证、里证的成因为何？ 表证的形成主要是外感六淫之邪始侵犯人体，正气奋起抗邪于肌表，正邪相争，使肌表营卫气血功能失调，即形成表证。个别情况下病邪由里达表也可形成表证。 而里证的形成比较复杂，主要有下述几个方面： （1）由于表邪不解，由表入里形成里证。如发病初起发热恶寒同时并见，舌苔薄白脉浮，若失治或误治等原因，出现了发热，而不恶寒，舌苔变黄，口渴喜冷饮，此时已形成为里热证。 （2）六淫邪气直接侵犯脏腑形成里热证。如春温，是一种发于春季的温病，病一开始即为里热证。一般认为是冬季感受寒邪，至春由内外发。又如老年人或抵抗力比较低的人外感寒邪直中脏腑，形成里寒证。 （3）由于情志内伤、饮食劳倦等原因所导致的疾病也称之为里证，即病起于内之意。 237.表里证的鉴别要点是什么？ 在外感性疾患中，分辨病在表还是在里，对于正确治疗，提高治愈率有重要意义。一般来说，病在表者，病情比较轻浅，病在里者病情比较复杂。而在治疗上，有表证者当先解除表邪，病在里应当治里，否则，病在表而反治里，有引邪入里之弊。因此，分辨疾病在表在里是十分重要的，必须鉴别清楚。临证时可从以下几个方面入手： （1）从病程方面来看，新病，病程短者，病多在表；久病，病程长者，病多在里。 （2）从症状来看，发热恶寒同时并见者，病在表；但发热或但畏寒者均属里证。 （3）从检查所见，表证者舌苔常无变化，或仅舌边尖红，脉见浮脉。而里证者常有舌苔舌质的变化，如舌质变红，舌苔变黄变厚，而脉象不浮或沉。 238.表证的病机是什么？皮肤病是否属表证？ 表指人体的肌表、皮毛、肌腠。形成表证时，邪正斗争主要在肌表皮毛。例如六淫之邪侵犯人体，正气奋起反抗，密集于体表，与邪相争，因而营卫气血功能失调，出现一系列表现，概括称为表证。但“温邪上受，首先犯肺”，热为阳邪，其性炎热，正邪交争，功能亢奋，以阳并阳，故发热比较突出，而且速见。邪气在表，卫气功能失常，温分肉功能不足，故微恶风寒。风为阳邪，其性开泄，风邪伤人使腠理开泄，营阴不能内守，易于外泄而汗出，属表虚证。风为阳邪，卫亦属阳，两阳相并故发热。 邪气在表，营卫气血流行受阻，不通则痛。其中寒主收引凝滞，疼痛最为突出，故寒邪伤人，头痛，腰痛，骨节疼痛。 脉浮主表。表有邪气，正气抗争于体表，气血趋向于外，故脉浮现于体表。由于表有邪气，影响肺气宣发肃降功能，肺气不利，因而可见到咳嗽、鼻塞、咳痰等症状。 由上所述，表证主要指外感邪气侵入肌表正邪抗争的病理反应，以恶寒发热同时并见，脉浮苔白为主要特点。而一般所说的皮肤病，虽然病变部位也在体表，但一般不具有上述表证的特点，所以不称之为表证，仍属外科皮肤病范畴。 239.肌表、表、表证的概念是什么？有何不同？ 肌表是指身体的部位而言，它泛指人体的表层组织，大体包括了皮毛、皮肤、皮下组织附属腺体（如汗腺）以及浅在的肌肉等组织。肌表有重要的生理功能，如防御屏障机能、对体温的调节作用（出汗与否）等，这些功能主要靠“卫气”发挥作用。正如《灵枢·本脏》篇所说：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也。” 表和肌表的概念不同，表虽然有时也指身体的部位而言，但它是一个相对的概念，表和里相对应。如脏和腑相对而言，脏属里，腑属表。如皮毛肌腠与脏腑血脉相对而言，皮毛肌腠属表，脏腑血脉属里。 而表证则与肌表、表的概念完全不同。表证是一种证候，主要由六淫之邪侵犯人体，正气抗邪于表而形成。主要特点是恶寒发热同时并见，脉浮，苔薄白。从临床实际来看，所谓表证只是机体对病邪侵袭最初产生的反映。常见于多种急性发热性疾病的初期，多伴有急性上呼吸道感染的表现。一般所说的表证病变部位在体表只是一个相对的概念，或指一组症状而言。其病变部位并不一定在皮毛肌腠，如急性痢疾初期亦可见到表证。从这个观点出发，病变部位在体表的也不一定属表证的范围，而病变部位不在表而具有发热恶寒，同时并见脉浮苔薄白特点的也可诊断为表证。 240.表证入里、里证出表的临床意义是什么？ 在疾病的发展过程中，表证和里证可以发生相互转化。这是由于人体是一个统一的整体，内外表里、脏腑经络相通。所以疾病发生后可以发生表、里等的转化。表证不解，由表人里，形成里证，叫做表证人里。而在一定的条件下，里证也可以出表，由表而解。这种表里传变主要决定于邪正双方力量的对比，因而了解表里证的相互转化，无论是在估计病情，推测预后，确定治法等方面都有重要的意义。如在治疗方面，原则上是病在表者当先解表，病在里者，就应治里。表里同病者当先解表而后治里或表里同治。如病在表者而治里，有引邪入里之弊。又如在估计病情、推测预后方面，表证入里，多因误治、失治，或邪气亢盛，护理不当，使正不胜邪，内传于里而形成里证，此为病进之象，为正气不能阻挡邪气的进犯，预后可能呢个较差。 由里出表则主要是治疗护理得当，正气渐复，机体抵抗力增强，驱邪外出肌表而解，此为病情减轻，向愈之兆。亦有初起未见表证而直入于里者，病退亦可由里出表而解。 241.何谓寒热辨证？寒证、热证的病因病机有何不同？ 寒热辨证，是辨别疾病性质的一对纲领，是脏腑阴阳偏盛偏衰的具体体现。所谓寒证，是指因感受自然界寒邪或机体阳气不足，阴气偏盛，或脏腑机能活动衰减所表现的一类证候。其主要症见怕冷恶寒喜暖，口淡不渴，面色苍白，肢冷蜷卧，小便清长，大便溏薄，舌淡苔薄而润。这些都是由于阳气不足或受损，温煦功能减弱的表现。所谓热证，是指感受自然界温热邪气，或素体阳盛，寒从热化，或情志内伤，郁而化火等脏腑功能活动过于亢盛而表现的一类证候。其主要症见发热恶热喜凉，口渴喜冷饮，面红目赤，烦躁不安，小便短赤，大便干结，舌红苔黄，脉数。这些症状都是阳热亢奋，阴分受损所致。
242.寒、热证候的鉴别要点是什么？ 分辨寒热，辨清疾病是属热证还是属寒证是十分重要的，这是临床用药的根据，治疗成败的关键。因此，必须分辨清楚。可以从以下几个方面进行判断：   一般说来，所谓热证、寒证，是对一组症状的概括，是由多个临床表现所决定的。在上面表格所列症状表现中，凡出现寒（或热）的阳性指标越多，就越支持寒证（或热证）的判断。仅就发热这个症状与寒证、热证的关系来说，发热可以属于热证，又常兼见口渴喜冷，便干溲赤，舌红苔黄等症状。但发热也可见于阳虚证，常兼见畏寒而不恶热，口不渴，大便或溏，尿清长，舌质淡，脉不数等寒证的表现。这时的发热不属于热证，而属于寒证。其病机为阴盛格阳，虚阳浮越的真寒假热证。对于这种发热的治疗，不能采用清热的方法，而应采用甘温除热的药物治之。 243.寒热错杂与寒热转化有何临床意义？ 所谓寒热错杂是在病人身上同一个时间，既有寒证的表现，又有热证的表现，这是一种寒热同时并见的复杂病理现象。这种寒热错杂，既可表现为不同部位的寒热错杂，如上寒下热，上热下寒，表寒里热，表热里寒等，又可表现为同一个部位的寒热错杂，如寒热错杂于中焦之心下痞证。 辨清寒热错杂，就为治疗指明了方向。既然是寒热错杂，就决不能单用寒药或单用热药，必须寒热并用，寒能清热，热能散寒，达到热清寒散的目的。如某些慢性胃病的心下痞寒热错杂于中焦的证候，就必须寒热并用，辛开苦降，方能达到寒去热清正复痞消的目的，方如半夏泻心汤之类。 寒热转化与寒热错杂不同。寒热错杂是寒热同时并见，而寒热转化是疾病性质的转化，在疾病发展到一定的阶段，寒证可以转化成热证，热证可以转化成寒证。实质上这是阴阳转化在病理方面的具体体现。热证转化为寒证即“重阳必阴”、“热极生寒”之意。寒证转化成热证，即“寒极生热”、“重阴必阳”之意。例如高热、大汗大渴、脉洪大之阳明热证，由于出汗太多，或邪毒太盛，可突然出现四肢发凉，冷汗不止，精神萎靡，脉微欲绝的寒证，亦即重阳必阴之意。又如，外感风寒，表寒证，可以见到恶寒、发热、头身疼痛、脉浮紧等表现，如病情进一步发展，寒邪郁而化热，形成表热证或里热证。 在治疗上，必须根据疾病性质的改变而毫不迟疑地改变治疗方药，不可固执一方一药，延误病情。 244.何谓虚实？ 所谓虚，是指正气不足，脏腑功能衰减。正气包括了气、血、阴、阳、精、气、神以及脏腑生理功能活动等，它具有保卫机体，免受各种致病因素的侵害，维持人体正常新陈代谢的作用，促进人体生长发育等功能。由于人体正气不足，而出现了一系列抵抗力低下，脏腑功能活动减弱的病理现象，概括称为虚证。 所谓实，指的是邪气实，邪气有余，脏腑功能活动亢盛。邪气大致包括了各种致病因素，如六淫、七情、痰饮瘀血、饮食劳倦等。邪气停留体内，正气奋起抗争，驱邪外出，正邪交争剧烈，脏腑功能亢奋，因而临床上出现了一系列病邪过盛所产生的病理现象，概括称为实证。《素问·通评虚实论》所说：“邪气盛则实，精气夺则虚。”需要指出，形成虚证时，主要指正气虚，但此时邪气也不亢盛；形成实证时主要指邪气亢盛，但此时正气也不衰减，有相当程度的抗邪能力。否则，就不是单纯的虚证或实证了，而变成虚实夹杂证了。 总之，虚指正气虚，实指邪气实，概念必须清楚。分清了正邪虚实，即为“虚则补之”、“实则泻之”治疗用药打下了坚实基础，而不至于犯“虚虚实实”错误。 245.虚证、实证是如何形成的？ 关于虚证的形成，主要有两方面的原因，即先天不足和后天失养，先天不足包括了先天发育不良，父母体弱的遗传因素或早产等导致生后脏腑功能衰减形成虚证，如先天性心脏病的心气虚、心阳虚；后天失养，如饮食失调损伤脾胃、慢性久咳损伤肺肾、房室过度损伤肾脏元真、七情劳倦伤及脏腑气血、久病失养正气受损等，均可形成虚证。而年高体衰，脏腑生理活动日渐耗损，尤多形成虚证。 实证的形成也有两个方面，一是外来邪气侵犯人体，形成邪气亢盛的实证，如外感风、寒、暑、湿、燥、火之类，形成表实证、里实证等。另外，由于脏腑功能失调，气血津液、水谷精微等在体内布散流行失去常态，形成痰饮瘀血、失调，气血津液、水谷精微等在体内布散流行失去常态，形成痰饮瘀血、癥瘕积聚、食积气滞等病理产物停留体内或机能障碍而形成实证。当然这种情况，虽然由于脏腑功能失调所引起，似属虚实夹杂之证，但从临床治疗角度来看，仍以实邪为主，应采用“实则泻之”的治疗大法，所以仍属实证的范围。 |
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