学中医三步法科普系列 · 中医诊断学之八纲辨证篇

证，即证候，从定义而言，是指疾病过程中某一阶段或某一类型的病理概括，其常由一组相对固定的、有内在联系的、能揭示疾病某一阶段或某一类型病变本质的症状和体征构成。比如湿热证，就主要包括小便频数短涩、尿赤、口干不欲饮、胸腕满闷、苔黄腻、舌质红、脉滑数这样的症状和体征，虽然中医对“症状”和“体征”的鉴别乃至对“疾病”和“症状”的区分不甚明确，但是“证”却能巧妙的化解这一困境——证候是病机的外在反映，病机是证候的内在本质，即使不同类型的疾病发生在不同的脏器，但是证相同，那么用药和治法上往往会高度相似。

辨别“证”的过程，即辨证，将望、闻、问、切等诊断方式所收集的有关疾病的所有资料，运用中医学理论进行综合然后概括、判断为某种具体的证候，这个过程，便是中医的最大特色之一。

辨证主要包括八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证等内容，今天我们主要来讲八纲辨证。

01第一步：病之深浅辨表里

表里是说明病变部位深浅、病情轻重的两纲。多数情况下，皮毛、肌肤和浅表的病症属表，如风寒初起时的汗闭；脏腑、血脉、骨髓等的病症属里，如内脏的瘀热等。

表证是病位浅在肌肤的证候。多为风寒署湿燥火的六淫从皮毛、口鼻侵入机体后，邪留肌表，出现正气（卫气）拒邪的系列症状，如寒战、流涕、轻度发热等，多为外感病初起阶段。具有起病急、病程短、病位浅和病情轻的特点。常见于外感热病的初期，如上呼吸道感染、急性传染病及其它感染性疾病的初起阶段，举一个大家都是熟悉的例子来说，新冠的早期也往往表现为表证，此时往往未见明显的高热症状。

此时，辨别表虚证与表实证显得尤为必要，决定了治疗的策略和最终的治疗周期，可结合病人体质，具体来说，以有汗无汗为依据。表实证为表证而无汗，以年青体壮者为主，有时无需治疗即可自愈；表虚证为表证而有汗，年老体弱或久病者多见，多需要补益肺气乃至肾气。

里证是与表证相对而言的一则概念，多是由于表邪不解，内传入里，侵犯脏腑而成；我们继续以新冠为例，表邪入里后往往化热，则原先的鼻流清涕等症状，会转化为浓痰、高热等表现，这是肺热的症状，即表邪入里。一般地说，新病、病程短者，多见于表证；久病、病程长者，常见于里证。特别地，可以舌苔脉象为参考去观察，表证舌苔常无变化，或仅见于舌边尖红的轻微表现；里证常有明显的舌苔异常，如肺热津伤的舌苔减少；脉象上看，脉浮者，多为表证；脉沉者，多为里证。

02第二步：证之性质察寒热

寒热是辨别疾病性质的两纲，寒热是两种明显有别的趋势，但是可以在同一个人的同一疾病的同一阶段，在不同脏腑表现为想法的趋势。一般地说，寒证是机体内在的阳气不足或感受外在的寒邪所表现的证候，热证是机体阳气过盛或感受热邪而表现的证候。所谓“阳盛则热，阴盛则寒”和“阳虚则寒，阴虚则热”即描述了这种情况，比如肝肾阴虚证者表现出的虚热，体现为虚火上炎。辨别寒热是治疗时使用温热药或寒凉药的依据，所谓“寒者热之，热者寒之”，这里是一种典型的“对抗”式治疗思维。

寒证是感阴寒之邪（注意，不只是寒邪，湿邪也属于阴寒之类）或阳虚阴盛、脏腑阳气虚弱所表现的证候，可分为表寒证和里寒证。而结合我们前面说的表里，里寒的证型我们更需要结合具体脏腑去定位“寒”的根源，比如命门火衰，就需要补益肾阳。

热证是感受阳邪（风邪、热邪、火邪等）或阳盛阴虚、脏腑阳气亢盛和阴液亏损所表现出的证候，可分为表热证和里热证，而脏腑的特性在里热证有着更突出的体现，如烦躁不安——肝火旺；咳痰黄稠——肺热盛；大便燥结——胃肠实热……等等，所有这些内容都需要进一步结合脏腑进行针对性的治疗，但是寒热的趋势是一个最基本的分类原则。

03第三步：证之根本在虚实

虚实是辨别正气强弱与病邪盛衰之斗争关系的两纲。“虚”主要指正气不足，而“实”指邪气过盛，实证便是由邪气过盛所表现的证候。《黄帝内经》有言：“邪气盛则实，精气夺则虚”，而这里的“精气”就是正气所转化的。所以治疗的原则也就出来了，即“虚者补之，实者泻之”。

虚证的形成，多因体质素弱（比如我们印象中的那个经典的“病态美人”——林黛玉），或因久病伤正，或因出血、失精、大汗，或因外邪侵袭损伤正气等原因而致“精气夺则虚”。

进一步的，临床上由于气、血、阴、阳不足可分为气虚、血虚、阴虚、阳虚，但这里我们又会看到概念的叠加，比如阴血亏虚、阳气不足，这里都是虚证的子类，正邪斗争的结果决定了病情的转归和预后，找到具体虚弱的部分，针对性地补益，是治疗的重要方向。

相较之下，实证多由病人体质强壮，在外邪侵袭下正邪交争而暴病，或是因脏腑气血机能障碍引起体内的某些病理产物，如气滞血瘀、痰饮水湿等，而具体的病理产物又会导致脏腑功能的衰弱，所以虚实也是一个交替的过程。

《类经．阴阳类》说：“人之疾病，……必有所本，或本于阴，或本于阳，病变虽多，其本则一”，而八纲其实还包括阴阳的内容，阴阳表里寒热虚实，才是完整的八纲，只是我们看到证型时，往往将表、实、热证归类为阳证，里、虚、寒证归类为阴证。阴证和阳证的临床表现、病因病机、治疗等已述于表里、寒热，虚实六纲之中。八纲辨证在运用时，首先辨别表里，确定病变的部位；然后辨别寒热、虚实、分清病变性质，了解正邪双方力量对比状况；最后用阴阳加以总括。