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“张胜兵中医” 导语：学中医都知道最基本的辨证是八纲辨证，分别为表里、寒热、虚实、阴阳。然而在临床运用上，真正灵活运用上又觉得难以落实，尤其是遇到表里寒热错杂的病症时，就不知道该如何辨别和治疗了。今天我就以我本人所创的治表里寒热的两个方子，分享一下实际临床经验，让你立刻明白如何应用！  某年春，愚之挚友亮亮医师给出一病案。 亮亮是湖北宜昌枝江人，与愚乃本科同窗，现供职于枝江中医院，其尤善针灸，小针刀，其针行天下，屡起沉疴，可堪针灸届一奇才也。 某男，35岁，糖尿病入院，现病情稳定，正服中药调养之，前天偶感风寒，现周身酸痛，咳嗽气喘。 然其糖尿病属中医消渴之中消，胃热炽盛，因其感冒，所服用之白虎汤已停两日，故现烦渴喜冷饮，予以解表驱寒之品其烦渴愈烈，故与愚讨论之。 愚以为其乃外寒里热之证，白虎仍可用之，适当加以祛表散寒之品即可，故拟方温表凉里汤，一剂而愈，简直犹如探囊取物。 此方起初虽为消渴之中消复感风寒而设，然观其组成，实乃能治肺胃有热复感外寒之外寒里热证见身微热而痛，欲饮冷水，或喘或气逆诸证，临床每用之，屡试不爽也。 如梦令——温表凉里汤 羌活白芷细辛，外寒身痛最亲。 肺胃实热浸，清热石膏是金。 放心、放心，甘草益胃护津。 温表凉里汤羌活10克 白芷10克 细辛3克 生石膏15克 炙甘草6克 治肺胃有热复感外寒之外寒里热证见身微热而痛，欲饮冷水，或喘或气逆，舌苔薄微黄，脉浮紧或浮数。 羌活，解表寒而善祛上半身风湿，亦是上焦常用引经药，正所谓有疾在身，上羌活中柴胡下川断也，可见羌活之于上焦病证之重要也。 白芷解表散寒，祛风止痛，细辛解表寒尚能温肺，其温肺之用刚好防大寒之品生石膏伤正之虞也，可谓一药多用，诚妙哉也。 生石膏，是单斜晶系矿物，是主要化学成分为硫酸钙 (CaSO4)的水合物，化学式为CaSO4·2H2O。其味辛、甘，性大寒。功效：解肌清热，除烦止渴、清热解毒、泻火。 《纲目》：“其文理细密，故名细理石，其性大寒如水，故名寒水石，与凝水石同名异物。” 《医学衷中参西录》：“石膏，凉而能散，有透表解肌之力。外感有实热者，放胆用之，直胜金丹。 《神农本经》谓其微寒，则性非大寒可知。且谓其宜于产乳，其性尤纯良可知。医者多误认为大寒而煅用之，则宣散之性变为收敛(点豆腐者必煅用，取其能收敛也)，以治外感有实热者，竟将其痰火敛住，凝结不散，用至一两即足伤人，是变金丹为鸩毒也。 迨至误用煅石膏偾事，流俗之见，不知其咎在煅不在石膏，转谓石膏煅用之其猛烈犹足伤人，而不煅者更可知矣。于是一倡百和，遂视用石膏为畏途，即有放胆用者，亦不过七、八钱而止。 夫石膏之质最重，七、八钱不过一大撮耳。以微寒之药，欲用一大撮扑灭寒温燎原之热，又何能有大效。 是以愚用生石膏以治外感实热，轻症亦必至两许；若实热炽盛，又恒重用至四、五两或七、八两，或单用或与他药同用，必煎汤三、四茶杯，分四、五次徐徐温饮下，热退不必尽剂。 如此多煎徐服者，欲以免病家之疑惧，且欲其药力常在上焦中焦，而寒凉不至下侵致滑泻也。 《本经》谓石膏治金疮，是外用以止其血也。愚尝用煅石膏细末，敷金疮出血者甚效。盖多年壁上石灰善止金疮出血，石膏经煅与石灰相近，益见煅石膏之不可内服也。” 可见，生石膏清实热之功可谓“国士无双”！自张仲景到张锡纯，生石膏清实热之泰斗地位无药可替也！恐其大寒伤胃，又佐以炙甘草调和之，全方有的放矢，简洁明了，对证用于临床，无不效验也。
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张胜兵作品《医道回春——张氏医门三杰秘案录》将于2022年6月底上市，到时淘宝京东当当网有售！ 或问曰：此方尤与张仲景《伤寒论》之麻黄杏仁甘草石膏汤相似，敢问有何区别耶？ 答曰：古人云，失之毫厘谬以千里。此两方区别大矣，但看仲景方之组成：麻黄5克 杏仁9克 炙甘草6克 生石膏18克 此方乃治肺热壅盛之证。 方中麻黄虽能发汗解表，祛风寒，然其用量之小之于生石膏，其辛温解表之力已然变成辛凉解表之用，其有限之温性不过是克制大量之生石膏之大寒也，此方之功效亦变为辛凉宣泄，清肺平喘也。 反观温表凉里汤，解表散寒药有三味，且量大于石膏，其解表寒之力仍在，故此方乃解表寒清里热之妙方也，但凡外寒内热证，用此方临证加减，效必著也。 余亦有一凉表温里汤，其治与温表凉里汤正好相反。 浣溪沙——凉表温里汤 素体阳虚温邪袭，内寒外热不统一，温里凉表方能息。 二花连翘薄荷草，附子干姜温里好，如此妙方疾病跑。 金银花10克 连翘10克 生甘草10克 薄荷10克 黑附片6克 干姜6克 治素体阳虚而感温热邪毒或阳虚之人之温病初起，证见发热无汗，或有汗不畅，微恶风寒，头痛口渴但欲含冷水却欲吞热水，咳嗽咽痛，舌淡白舌尖红而舌两边有齿痕舌苔薄白或薄黄，脉浮取数，沉取稍迟。 温病初起，邪在卫分，卫气被郁，开合失司，故发热、微恶风寒、无汗或有汗不畅；肺位最高而开窍于鼻，邪自口鼻而人，上犯于肺，肺气失宣，则见咳嗽； 风热搏结气血，蕴结成毒，热毒侵袭肺系门户，则见咽喉红肿疼痛；温邪伤津，故口渴，然素体阳虚，其外热而内寒，故口渴但欲含冷水却欲吞热水； 舌尖红，苔薄白或微黄，脉浮取数均为温病初起之佐证，舌两边有齿痕，脉沉取稍迟为素体阳虚之佐证。 治宜辛凉透表，清热解毒，温阳散寒。 方中银花、连翘气味芳香，既能疏散风热，清热解毒，又可辟秽化浊，在透散卫分表邪的同时，兼顾了温热病邪易蕴结成毒及多夹秽浊之气的特点，故重用为君药。 薄荷辛凉，疏散风热，清利头目，且可解毒利咽，又制黑附片，干姜大温而助温邪之虞； 甘草既可调和药性，解黑附片之毒，护胃安中，又合薄荷制黑附子，干姜之大温，是属佐使之用。 本方所用透表解毒药物均系清轻之品，加之用法强调“香气大出，即取服，勿过煎”，体现了吴氏“治上焦如羽，非轻莫举”的用药原则。
下面我们再回头看八纲辨证中的表里寒热几纲，是否一下就有所明悟？八纲是从各种具体证候的个性中抽象出来的带有普遍规律的共性，它能把错综复杂的临床表现，分别概括为表证、里证、寒证、热证、虚证、实证，再进一步归纳为阴证、阳证两大类。就是说，对于任何一种证候，从大体病位来说，总离不开表或里；从基本性质来说，一般可区分为寒与热；从邪正斗争的关系来说，主要反映为实与虚；从病证类别来说，都可归属于阴或阳。因此，八纲辨证是中医辨证的纲领，是用于分析各种疾病共性的辨证方法，在诊断过程中能起到执简驭繁、提纲挈领的作用。表里辨证 表里是辨别病变部位外内浅深的两个纲领。 表与里是相对的概念，如皮肤与筋骨相对而言，皮肤属表，筋骨属里；脏与腑相对而言，腑属表，脏属里； 经络与脏腑相对而言，经络属表，脏腑属里；经络中三阳经与三阴经相对而言，三阳经属表，三阴经属里等。 表里主要代表辨证中病位的外内浅深，一般而论，身体的皮毛、肌腠在外、属表，血脉、骨髓、脏腑在内、属里。 临床辨证时，一般把外邪侵犯肌表，病位浅者，称为表证；病在脏腑，病位深者，称为里证。 （一）表证 指六淫、疫疠等邪气，经皮毛、口鼻侵入机体的初期阶段，正（卫）气抗邪于肤表浅层，以新起恶寒发热为主要表现的轻浅证候。 【临床表现】 新起恶风寒，或恶寒发热，头身疼痛，喷嚏，鼻塞，流涕，咽喉痒痛，微有咳嗽、气喘，舌淡红，苔薄，脉浮。 【证候分析】 表证见于外感病初期阶段，一般有感受六淫等邪的原因。《景岳全书·传忠录》说：“表证者，邪气之自外而入者也。凡风寒暑湿火燥，气有不正，皆是也。……病必自表而入者，方得谓之表证。” 外邪袭表，正邪相争，阻遏卫气的正常宣发、温煦功能，故见恶寒发热；外邪束表，经气郁滞不畅，不通则痛，故有头身疼痛； 肺主皮毛，鼻为肺窍，皮毛受邪，内应于肺，鼻咽不利，故喷嚏、鼻塞、流清涕，咽喉痒痛；肺气失宣，故微有咳嗽、气喘； 病邪在表，尚未入里，没有影响胃气的功能，舌象没有明显变化，故舌淡红、苔薄；正邪相争于表，脉气鼓动于外，故脉浮。 因外邪有六淫、疫疠之异，故表证的证候表现可有差别，但一般以新起恶寒，或恶寒发热并见，脉浮，内部脏腑的症状不明显为共同特征。 表证见于外感病初期，具有起病急、病位浅、病程短的特点。表证是正气抗邪于外的表现，故不能简单地将表证理解为就是皮肤等浅表部位的病变，也不能机械地以为皮毛的病变就一定是表证。 （二）里证 指病变部位在内，脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证候。 【临床表现】 里证的范围极为广泛，其表现多种多样，概而言之，凡非表证（及半表半里证）的特定证候，一般都属里证的范畴，即所谓“非表即里”。其证候特征是无新起恶寒发热并见，以脏腑症状为主要表现。 【证候分析】 形成里证的原因有三个方面：一是外邪袭表，表证不解，病邪传里，形成里证；二是外邪直接入里，侵犯脏腑等部位，即所谓“直中”为病；三是情志内伤，饮食劳倦等因素，直接损伤脏腑气血，或脏腑气血功能紊乱而出现种种证候。 《景岳全书·传忠录》说：“里证者，病之在内、在脏也。凡病自内生则或因七情，或因劳倦，或因饮食所伤，或为酒色所困，皆为里证。”里证由于形成的原因、性质不同，其证候、机理亦各不相同。 里证可见于外感疾病的中、后期阶段，或为内伤疾病。不同的里证，可表现为不同的证候，故很难用几个症状全面概括，但其基本特征是一般病情较重，病位较深，病程较长。 里证的病位虽然同属于“里”，但仍有浅深之别，一般病变在腑、在上、在气者，较为轻浅，病变在脏、在下、在血者，较为深重。 二、寒热辨证 寒热是辨别疾病性质的两个纲领。 疾病的性质，其实不只是为寒为热。但《素问·阴阳应象大论》说：“水火者，阴阳之征兆也。”《景岳全书·传忠录》说：“寒热者，阴阳之化也。”《类经·疾病类》亦说：“水火失其和，则为寒为热。” 由于寒热较突出地反映了疾病中机体阴阳的偏盛偏衰、病邪属性的属阴属阳，而阴阳是决定疾病性质的根本，所以说寒热是辨别疾病性质的纲领。 病邪有阳邪与阴邪之分，正气有阳气与阴液之别。阳邪致病导致机体阳气偏盛而阴液受伤，或是阴液亏损而阳气偏亢，均可表现为热证； 阴邪致病容易导致机体阴气偏盛而阳气受损，或是阳气虚衰而阴寒内盛，均可表现为寒证。 所谓“阳盛则热，阴盛则寒”（《素问·阴阳应象大论》）、“阳虚则外寒，阴虚则内热”（《素问·调经论》），即是此义。 这也说明，从分析病邪的属阴属阳与分析机体阴阳的盛衰，所得寒证、热证的认识是基本一致的。 恶寒（及畏寒）、发热与八纲辨证的寒证、热证，既有联系又有区别，二者不能混同，恶寒、发热只是疾病的现象，疾病所表现的寒热征象可有真假之别，而寒证、热证则是对疾病本质所作的判断。 （—）寒证 指感受寒邪，或阳虚阴盛，导致机体功能活动衰退所表现的具有冷、凉特点的证候。 由于阴盛可表现为寒的证候，阳虚亦可表现为寒的证候，故寒证有实寒证、虚寒证之分。 【临床表现】 常见恶寒，畏寒，冷痛，喜暖，口淡不渴，肢冷踡卧，痰、涎、涕清稀，小便清长，大便稀溏，面色白，舌淡，苔白而润，脉紧或迟等。 【证候分析】 因感受寒邪，或过服生冷寒凉所致，起病急骤，体质壮实者，多为实寒证；因内伤久病，阳气虚弱而阴寒偏胜者，多为虚寒证。寒邪袭于表，多为表寒证；寒邪客于脏腑，或因阳虚阴盛所致者，多为里寒证。 由于寒邪遏制，阳气被郁，或阳气虚弱，阴寒内盛，形体失却温煦，故见恶寒、畏寒、肢凉、冷痛、喜暖、踡卧等症；寒不消水，津液未伤，故口不渴，痰、涎、涕、尿等分泌物、排泄物澄澈清冷，苔白而润。 （二）热证 指感受热邪，或脏腑阳气亢盛，或阴虚阳亢，导致机体机能活动亢进所表现的具有温、热特点的证候。 由于阳盛可表现为热的证候，阴虚亦可表现为热的证候，故热证有实热证、虚热证之分。 【临床表现】 常见发热，恶热喜冷，口渴欲饮，面赤，烦躁不宁，痰、涕黄稠，小便短黄，大便干结，舌红，苔黄燥少津，脉数等。 【证候分析】 因外感火热阳邪，或过服辛辣温热之品，或体内阳热之气过盛所致，病势急骤，形体壮实者，多为实热证；因内伤久病，阴液耗损而阳气偏亢者，多为虚热证。风热之邪袭于表，多为表热证；热邪盛于脏腑，或因阴虚阳亢所致者，多为里热证。 由于阳热偏盛，津液被耗，或因阴液亏虚而阳气偏亢，故见发热、恶热、面赤、烦躁不宁、舌红、苔黄、脉数等一派热象证候；热伤阴津，故见口渴欲饮、痰涕黄稠、小便短黄、大便干结、舌燥少津等症。
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