颅内压监测指导老年颅脑损伤术后脱水剂使用的临床研究赵冠焱 周志宇 蓝 欢 李 光 谢昌纪 韦成聪 陈杰飞 (广西医科大学附属民族医院神经外科，南宁市 530001) 【摘要】目的 探讨有创颅内压(ICP)监测在指导老年患者开颅术后应用脱水剂的疗效。方法 将接受开颅手术治疗的40例老年患者，随机分为A、B两组，每组20例。A组在常规手术的基础上放置ICP监测仪进行持续监测，根据颅内压值进行相应脱水治疗；B组常规手术后使用脱水剂(20%甘露醇125 mL、呋塞米20 mg，每8 h交替使用)，通过CT复查结果和腰穿结果调整脱水剂用量。比较两组并发症发生率、ICU住院天数和患者预后等。结果 术后A组入住ICU(6.4±2.4)d，B组入住ICU(13.9±7.2)d，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；a组并发症发生率为25.0%(5>P<>P<0.05)。结论> 【关键词】颅内压；颅脑损伤；开颅术后；老年人；并发症 近年来，我们采取术中放置硬膜下柯德曼光纤探头、术后连接颅内压监测仪的方式治疗颅脑损伤需进行开颅手术的患者，通过持续有创ICP监测来指导脱水剂的使用，取得较好的临床效果。现总结如下。 1 资料与方法1.1 临床资料 选取2013年1月至2016年11月在本院接受开颅手术治疗的40例颅脑损伤老年患者，年龄57～80岁，随机分为A、B两组，每组20例。所有患者GCS评分均≤8分，排除原发性轴索损伤、脑干损伤、呼吸衰竭或重要脏器衰竭。其中单纯硬膜外、硬膜下血肿共30例，脑内血肿伴脑挫裂伤患者10例。两组患者年龄、术前GCS评分、发病至手术时间等比较，差异无统计学差异(P>0.05)，具可比性。 1.2 方法 A组在常规手术的基础上于硬膜下放置柯德曼(型号82-6635)颅内压光纤监测探头(型号82-6631)，术后连接ICP监测仪进行持续监测。根据颅内压值进行相应脱水治疗，颅内压在15～20 mmHg时使用脱水剂(20%甘露醇125 mL 1次)，并根据患者的ICP数值记录使用脱水剂后的起效时间和持续正常时间。同时监测患者肾功能、水电解质变化情况，必要时对脱水剂的使用剂量和次数、时间间隔等作出调整。B组常规手术后使用脱水剂(20%甘露醇125 mL、呋塞米20 mg，每8 h交替使用)，通过CT复查结果和腰穿结果调整脱水剂用量，同时监测患者肾功能、水电解质情况，当出现过度脱水导致的并发症时予减量使用。 1.3 预后评定 所有患者均进行随访，并用Glasgow Outcome Scale(GOS)评分[1]进行预后评定。5分为恢复良好，4分为轻度残疾，3分为重度残疾，2分为植物生存，1分为死亡。 1.4 统计学方法 使用SPSS 13.0统计软件，计量资料均以均值±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<> 2 结 果2.1 疗效比较 术后入住ICU天数比较，A组(6.4±2.4)d，B组(13.9±7.2)d。以术前GCS评分分类：A组GCS3～5分患者(13.5±1.5)d，GCS5～8分患者(9.8±2.2)d ；B组GCS3～5分患者(19.2±3.4)d，GCS5～8分患者(14.6±3.7)d。对A、B两组相同GCS评分的入住ICU天数进行比较，A组均明显低于B组(t=4.402，P<>  图1 A组和B组不同GCS评分入住ICU时间比较 2.2 并发症 A组患者肾功能损害5例(25%)，B组肾功能损害12例(60%)，颅内感染1例，两组并发症比较，差异有统计学意义(P<> 2.3 预后情况 A组恢复良好5例，轻度残疾7例，重度残疾5例，植物状态1例，死亡2例；B组恢复良好1例，轻度残疾3例，重度残疾8例，植物状态4例，死亡4例。A组患者预后优于B组(u=11.400，P<> 3 讨 论颅脑损伤仍是一种严重威胁人们生命健康的重疾，其中老年人颅脑损伤死亡率可高达30%～70%[2]。既往无ICP监测的患者术后只能凭经验使用甘露醇等脱水剂，而老年患者多患有慢性疾病，器官功能减退，颅脑外伤或脑出血作为一种严重创伤在病情发展过程中可使老年患者由单一器官功能不全发展为多器官功能衰竭。而过强的脱水，有可能造成老年患者急性肾衰竭、难以纠正的水电解质紊乱和高渗性非酮症昏迷[3]。并且，反复大量使用甘露醇后降颅内压效果下降，并且容易出现反跳现象，这是导致这类病人病死率高、严重残疾，甚至植物生存状态的重要原因[4]。在术后甘露醇的使用上向来有较大争议[5]。 目前，很多医院尤其是基层医院，在老年颅脑损伤患者开颅术后，普遍按经验(1次/6～8 h)地使用甘露醇，往后根据CT复查、临床表现或间断腰穿来调整甘露醇的使用。而笔者在长期临床工作中发现，对于老年颅脑损伤患者的治疗，如果按经验、CT或间断腰穿来把握甘露醇的使用时机和用量，效果往往不佳，让患者更容易出现肾功能损害和水电解质紊乱、脑水肿反跳等并发症。第三版美国重型颅脑损伤诊疗指南明确指出：甘露醇在0.25～1 g/kg使用区间内可有效抑制颅内高压，对于存在天幕疝或由非颅外因素导致的进行性功能恶化，甘露醇的使用须在监测颅内压情况下进行[6]。 自持续颅内压监测技术出现以来，国内外大多数临床研究已证实该技术有助于改善高颅压患者的预后[7]。有研究表明，GCS评分≤8分、至少持续6h的患者未使用颅内压监测后病死率高达50%[8]。鉴于老年人的年龄因素，使用甘露醇降颅压更应在颅内压监测下使用。本研究中发现，颅内压监测可以客观地反映颅内压的即时变化，有利于临床医生评估患者病情并作出相应的治疗调整，尤其是对甘露醇等副损害较大的药物调整，从而避免以往根据临床经验估计的误差，同时也有利于减少术后并发症的发生。本研究中， A组颅内压监测显示颅内压稳定在13 mmHg以下即停止使用甘露醇，其中10例在第7天停用，7例9 d后停用，3例12 d后停用。B组根据临床表现和腰穿调整，3例7 d后停用甘露醇，12例10 d后停用，5例使用甘露醇超过14 d。两组数据对比说明，使用颅内压监测技术后，对甘露醇的调整更为精确，也使患者预后更好，并发症更少。 国内颅内压监测在重型患者颅脑损伤治疗中的临床研究不少，大多采用术前脑室穿刺监测颅内压，并认为颅内压探头置入脑室测量更能精确反映颅内压的变化[9]。然而笔者在长期临床工作中发现，重型颅脑损伤患者大多由于颅内高压、脑室受压变窄，穿刺脑室的风险较高，穿刺成功率较低，且重型颅脑损伤患者大多需要紧急开颅。本研究中，所有监测探头装置在手术关颅前置入，直视下穿刺入脑组织，深度约2 cm左右。术后探头监测的颅内压数值和腰穿测出的颅内压数值基本相符，提示探头置于脑组织一样可以精确反应颅内压变化。 本研究中，我们采用开颅骨窗边缘磨出凹槽后，将探头光纤导线从凹槽处引入头皮下，在皮下潜行后经小切口引出皮肤丝线固定，这样可有效避免探头脱落及导线打折。小切口处敷料应始终保持清洁，导线出小切口后采用无菌纱布包绕5 cm，每日换药一次，可有效防止因导线外置引发的颅内感染。在本组病例中，有3例颅内压探头放置长达12 d，却并未因此引起颅内感染。因此，颅内压探头置入还是安全的。 本研究表明，由于年龄的因素，老年颅脑损伤患者术后的治疗更应个体化、精细化，而颅内压监测的使用，客观实时地反映了颅内压的高低，使甘露醇的使用更为准确。通过颅内压监测更有利于控制颅内压及减少并发症，有效改善老年颅脑损伤患者的预后。当然，如何使颅内压监护指导甘露醇的使用更规范、更有效，可能还需要更多的临床研究。 参 考 文 献： [1] Jennett B, Bond M. Assessment of outcome after severe brain damage[J]. Lancet,1 (7905):480-484. [2] Utomo WK,Gabbe BJ,Simpson PM,et al. Predictors of in-hospital mortality and 6-month functional outcomes in older adults after moderate to severe traumatic brain injury[J]. Injury,2009,40(9):973-977. [3] Better OS, Rubinstein I, Winaver JM, et al. Mannitol therapy revisited (1940-1997)[J]. Kidney Int,1997,52(4):886-894. [4] Paczynski RP. Osmotherapy: Basic concepts and controversies[J].Crit Care Clin,1997,13(1):105-129. [5] Zeng X,Pan S, Hu Z.Geriatric Traumatic Brain Injury in China[J]. Curr Transl Geriatr Exp Gerontol Rep,2012,(1):167-170. [6] Melhem S,Shutter L, Mainprize TG,et al. A trial of intracranial pressure monitoring in traumatic brain injury[J]. Crit Care,2014,18(1):302 [7] Alali AS,Fowler RA. Intracranial pressure monitoring in severe traumatic brain injury: results from the American College of Surgeons Trauma Quality Improvement Program[J]. J Neurotrauma,2013,30(20):1737-1746. [8] Carney N,Lujan S, Dikmen S,et al. Intracranial pressure monitoring in severe traumatic brain injury in latin america: process and methods for a multi-center randomized controlled trial[J].J Neurotrauma,2012,29(11):2022-2029. [9] 苏国军,韩瑞璋,于 烽,等.有创颅内压监测在重型颅脑损伤救治中的应用[J]. 中国实用医药,2012,7(22):27-29. 【中图分类号】R 651.1+5 【文献标识码】B 【文章编号】1673-6575(2017)02-0278-03 DOI：10.11864/j.issn.1673.2017.02.40 (收稿日期：2017-01-17 修回日期：2017-03-14) |
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