经皮肾镜取石术后反复出现血尿患者的护理甘晓雯 林月双 黄 羽 黄雪芳 李伟瑶 (广西贵港市人民医院泌尿外科，贵港市 537100) 【摘要】目的 总结单通道经皮肾镜取石术(PCNL)后反复出现血尿的护理经验。方法 在患者第3次和第4次因血尿入院后，予再次更换抗生素加强抗感染，更换止血药加强止血力度，予肾动脉栓塞治疗，并予绝对卧床休息的保守治疗相配合，同时做好反复有效的健康宣教、营养支持和心理疏导。结果 患者痊愈出院，分别于出院后第3天、第7天、第10天进行随访，患者排尿正常，未再次出现血尿。结论 对经皮肾镜取石术(PCNL)后存在的问题采用正确并合适的护理干预和措施，对改善PCNL术后的排尿情况有重要意义。 【关键词】经皮肾镜取石术；血尿；护理；健康宣教 随着经皮肾镜取石术(PCNL)技术的日渐成熟，PCNL已成为治疗复杂肾结石的首选方法[1]。PCNL主要并发症有出血、发热、周围器官损伤等，其中术中、术后出血是最主要、最严重的并发症之一，严重时甚至会危及生命[2]。本科1例患者由于术后凝血功能下降，予肾动脉栓塞治疗后栓子松动并且术后发生尿路感染，护理难度较大。通过做好患者术后凝血功能的复查、术后定时应用抗生素和止血药，同时做好反复有效的健康宣教、营养支持和心理疏导，取得较满意的效果，现报告如下。 1 病例介绍患者男，36岁，因右肾结石伴右肾轻度积水于2016年1月13日第一次收住我科。于1月18日接受右侧经皮肾镜取石术治疗，术后恢复顺利，拔除肾造瘘管后无不适、无血尿，于1月28日出院。出院后反复出现血尿，分别于1月30日、2月11日、3月11日三次在我科住院，前两次住院予抗生素抗感染和止血药进行止血并配合绝对卧床休息保守治疗，血尿停止后出院。后一次住院经检查发现右肾动脉有出血点，于3月14日行右肾动脉栓塞术，血尿停止后于3月19日出院。3月26日早上因再次出现解鲜红色血尿伴有血块而收住我科，经检查发现患者3月14日行右肾动脉栓塞术后留置的动脉栓子松动，并且再次并发尿路感染。我们遵医嘱予患者绝对卧床休息以防止栓子再次松动，同时更换抗生素治疗尿路感染，并做好术后凝血功能的复查、反复有效健康宣教、营养支持和心理疏导。经过24 d的对症治疗和护理，患者痊愈出院，护士分别于出院后第3天、第7天、第10天进行随访，患者排尿正常，未再次出现血尿。 2 观察与护理2.1 肾造瘘管、尿管、双J管的观察和护理 患者于1月18日接受右侧经皮肾镜取石术，术后留置的肾造瘘管和16号尿管均引出淡红色尿液，体内留置的6号双J管经术后CT检查提示固定在位。21～25日尿液均为淡黄色，留置的肾造瘘管和尿管通畅。1月26日遵医嘱予夹闭肾造瘘管开关，观察24 h后患者无特殊，于27日和28日分别拔除肾造瘘管和尿管，拔管后患者无特殊并出院。由于患者术后是否会出血或者出血的时间无法预计[4]，因此护士对进行性出血的症状要掌握到位，以便准确、及时地发现术后的病情变化。患者出院后因血尿第一、第二次入院时均留置22号三腔二囊导尿管并与膀胱冲洗连接管连接后使用3L等渗液进行持续膀胱冲洗，冲洗期间不间断引出大小不一血块，当引出的血块堵塞尿管引发暂时性尿潴留以及膀胱痉挛时，首先我们采取不断挤压尿管与引流袋连接部，予尿管内部一定的压力以排出堵塞尿管的较小血块(血块直径<5 mm)。当首选方法不奏效时，我们会遵医嘱使用一次性甘油注射器抽吸无菌盐水进行低压膀胱冲洗并抽出血块。当冲洗过程抽吸阻力大，效果不明显时，我们会把尿管拔除，并置入18号一次性硅胶吸痰管代替气囊导尿管进行血块冲洗，效果满意。当堵塞尿管的血块较大，而无菌盐水冲洗法由于气囊导尿管管腔较小，容易堵管，清洗血块不够彻底，所以更换开口较多、较大和管腔较大的一次性硅胶吸痰管，有利于将吸附在管口的大血块剪切成小血块而吸出[4]。患者因血尿第三、第四次入院后，留置的16号双腔导尿管不间断引出淡红色尿液，尿管通畅无血块、无膀胱痉挛。 2.2 活动的观察和护理 2.2.1 活动的观察 患者手术顺利出院当天，予全面的术后健康宣教指导：术后3个月内不宜进行剧烈运动；体内留置双J管期间尽量避免弯腰、伸懒腰、提取重物等过分拉伸腰部的动作，甚至避免乘坐过于颠簸的交通工具，以免过分震荡使体内留置的双J管与输尿管产生摩擦或移位而发生血尿等并发症；并且要多饮水，保证每天摄入2L以上的水分以达到有效冲洗预防细小絮状物或砂石沉积在双J管表面或堵塞管腔。但患者依从性差，回家后曾搭乘两轮摩托车行走在颠簸的道路导致两次出现血尿而住院。因血尿住院期间，医生开出绝对卧床休息的医嘱，护士宣教后在巡房期间发现患者仍下床上厕所或者活动。 2.2.2 活动的护理 对于经皮肾镜取石术后患者的活动指导是至关重要的。麻醉清醒后需要反复的健康宣教，并检验和监督宣教的有效性。对于住院期间不遵从绝对卧床休息的医嘱，我们除了反复健康宣教，还拍下每次对其手动冲洗膀胱抽出的血块，让患者充分了解不遵从医生活动指导的严重后果。住院期间患者对活动指导的依从性是可以通过反复宣教而不断提高的。出院后，我们仍可通过定期电话随访而达到宣教和督促的目的。我科从4月12日起实行专人随访制度，增加对每个病人随访的时间，期望提高对出院患者的健康指导力度。此患者于4月18日最后一次出院，护士分别于出院后第3天、第7天、第10天进行随访并每次都进行详细的健康宣教，尤其是对其活动的指导，患者诉排尿正常，未再次出现血尿。 2.3 疼痛的观察和护理 2.3.1 疼痛的观察 患者留置三腔二囊尿管期间，B超提示膀胱内有大小不一的血块，这些血块可以直接或者通过堵塞尿管引起膀胱痉挛、疼痛难忍，根据数字疼痛量表评分为8～10分，为重度疼痛。患者因血尿第三次住院留置双腔尿管期间，B超提示膀胱内无血块，造影提示右肾动脉有出血点，于3月14日行右肾动脉栓塞术，术后右下肢需制动24 h并压迫止血6 h，制动期间患者诉伤口疼痛，根据数字疼痛量表评分为4～6分，为中度疼痛。患者因血尿第四次住院留置双腔尿管期间，造影提示右肾动脉栓塞术后留置的栓子松动，患者诉无疼痛。 2.3.2 疼痛的护理 当患者因膀胱痉挛引起疼痛而并没有血块堵塞尿管时，可以根据其当时的病情适当气囊放水，降低刺激[5]。用于持续冲洗的等渗液的温度最好在25℃～38℃之间，同时还要确保引流通畅[6]。而当患者因血块堵塞尿管引起膀胱痉挛时，我们不能机械性地使用盐酸曲马多注射液或地佐辛注射液等止痛药去掩盖患者的病情，要解决的根本是应用改良膀胱冲洗法[4]清除血块。在抽吸血块的过程中要密切观察抽出的尿液和血块的质地，还要观察有无突然出现膀胱区撕裂性疼痛，如出现这种疼痛，需转动吸痰管避免管口端因吸附在膀胱内壁黏膜上加重疼痛感。患者行右肾动脉栓塞术后制动期间诉伤口疼痛，如观察压迫的伤口无渗血或血肿，告知患者穿刺侧肢体禁屈曲，肢体平卧制动24 h[7]，无须采取其他特殊的护理措施。但术后我们仍需密切观察患侧肢体足背动脉搏动、皮温及颜色的变化。 随着手术医生经验的累积和器械的改善，经皮肾镜取石术已成为一种安全、高效的手术方式。然而，PCNL仍属于高侵入性手术，术后出血的发生率可高达0.3%～4.7%[8]，如不及时处理，患者很快进入失血性休克状态。因此，术后尿管、造瘘管和拔管后排尿情况是我们观察的重点。以我们专科临床技术和正确的经验，对患者术后存在的问题采用正确并合适的护理干预措施，如持续膀胱冲洗术、保持各种引流管尤其是尿管的通畅、改良手动膀胱冲洗法，争取最大程度解除患者的痛苦，使患者身体安全并心理安稳地度过围术期，对改善PCNL术后的排尿情况有重要意义。 参 考 文 献： [1] Li L, Zhang Y, Chen Y, et al, A multicentre retrospective study of transcatheter angiographic embolization in the treatment of delayed haemorrhage after percutaneous nephrolithotomy[J]. Eur Radiol, 2014,25(4):1140-1147. [2] 潘铁军,谢旭敏,李功成,等.24F球囊扩张法经皮肾镜取石术处理鹿角形结石的临床研究[J].中华泌尿外科杂志,2014,35(12):881-884. [3] 胡建利,周红娣,叶琰玲,等.经皮肾镜取石术后严重出血的观察与护理[J].护士进修杂志,2015,30(14):1340-1341. [4] 林少虹,黄燕华,林月双.改良膀胱冲洗法清除膀胱内血块的效果[J].广西医学,2015,37(4):574-575,封3. [5] 关新琴,夏 燕.护理干预对经尿道膀胱肿瘤电切术后膀胱痉挛患者的影响分析[J].世界最新医学信息文摘,2016,16(15):5-6. [6] 郝换弟.护理干预对外伤性血尿患者膀胱痉挛发生率的影响[J].中国校医,2016,30(2):142-143. [7] 阎红丽,宋娅丽,高彦君,等.肾动脉栓塞术后制动时间调查分析[J].医学研究与教育,2006,23(2):52-53. [8] 何朝辉,雷汉祺,王航涛,等.经皮肾镜取石术后重复肾动脉造影的原因分析[J].临床泌尿外科杂志,2015,30(11):985-987. 【中图分类号】R 696+.8 【文献标识码】B 【文章编号】1673-6575(2017)02-0301-02 DOI：10.11864/j.issn.1673.2017.02.50 (收稿日期：2017-01-16 修回日期：2017-03-14) |
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