小儿外感高热的中医辨治

小儿外感高热的中医辨治

来源：中国社区医师杂志

董汉良　 绍兴市中医院

 

倪ΧΧ，男，4岁，绍兴市区人，2006年10月12日初诊。

 

患儿因洗澡受凉，感受风寒，流涕、鼻塞，继则发热，夜间12时左右自测体温39.5℃，其家人欲去绍兴市人民医院小儿科求诊进行点滴输液治疗，但小儿因怕打针坚持要妈妈给他吃中药治疗。次日一早即由其母抱着，奶奶陪同前来市中医院我处诊治。证见：面微赤，气稍急，口唇干，全身发热而干燥，精神委顿而不语，头额摸之灼手，四肢按之发凉，测（肛门）体温39.5℃，即予其血常规检查，红白血球计数正常范围，中性不高。脉浮数，舌淡少苔，证属风寒束表，渐已化热，治宜自拟三阳汤加味：炙麻黄5克 杏仁6克 石膏60克 银花15克 连翘10克 柴胡8克 黄芩6克 炙甘草3克   3剂。嘱家属给予多饮温开水，三餐以薄粥为主，稍佐新鲜蔬菜水果，如青菜、萝卜、番茄汤；梨、青瓜、草莓、西瓜等新鲜水果佐药。药后，若热甚建议用温开水檫抹四肢、胸腹内侧，避风寒。多卧床休息，禁出室外；药煎汁后，不拘时服，1日可服3～5次，每次20～30毫升为宜。若有变化及时来诊。3剂服完即来就诊。

 

3剂后复诊，热已退净，纳食不佳，咳嗽不止，咽痒犹甚，痰白而稠，咽稍红，苔薄白，脉濡细，证为邪热犯肺，肺失宣降，脾不健运，痰湿内阻，治宜健脾清肺，化痰止咳，用六安煎加味：姜半夏6克 茯苓8克 杏仁5克 白芥子5克、莱菔子5克、甘草5克、鱼腥草10克、山海螺10克   3剂。

 

三诊诸症得瘥，精神气爽，纳食尚可，唯时有干咳，尤其剧烈运动，如跑、跳时咳嗽加重，咳时少痰，即予：罗汉果1只（约10克）、川贝5克，犁1只（去心）连皮加水煎成500～1000毫升代茶不拘时服，1日1次。连服3剂病痊而如常人。据其母讲此药甘甜，味若饮料，小儿十分喜欢，而且止咳化痰明显，一般3剂即咳嗽全无。
学生：小儿高热当前家庭中多去请西医诊治或服西药（退热药、消炎药、抗菌药）常去输液点滴治疗，但少见到中医治疗，尤其城市中的小儿，一般不采用中药治疗，认为疗效慢，效果差；而西药治疗，疗效快，效果好；而今小儿迳用中医辨治，取得明显、快速而少痛苦的疗效，这其中原因请老师能予告知。

 

老师：当前在医疗市场中，中医治疗急性热病，确实已在慢慢隐退，有的病人一有高热（39℃以上）就去西医点滴输液，极少去请中医治疗，这里有几方面原因：一是医学科学的迅速发展，西医的普及，中医的隐退，西医手段先进，中医原地踏步，这使许多病人认为：西医疗效快，效果好，所以一见高热就用西医西药治疗。二是中医治疗热性病的经验没有继承发扬得很好，除了个别研究单位进行研究、开展外，广大的医疗市场尤其城市医院的中医，已很少看热病，多以看一些慢性病为主。其实回顾中医历史就不难明白，中医治疗热病有丰富的经验和大量的文献资料，如中医四大经典之一，张仲景的《伤寒论》就是一部专门研究热病、治疗热病的专著，后世的《温热论》（叶天士）、《温病条辨》（吴鞠通）也是专门研究治疗热病的专著，这些专著在中医中占有非常重要的地位，但自西医东渐，尤其西医进入中国200余年后，老一代中医的过世，新一代的失传，使得中医治疗热病失去了阵地，很少有人去用过去治疗热病的经验了。三是中医中药治疗热病的方法，已被现代科学所接受，并被西医所吸收利用，有许多中药已进入针剂或口服液队伍，人们无意中认为是西医治疗，其实是中医中药治疗，古老的如三宝即至宝丹、紫雪丹、牛黄清心丸，现代的如清开灵、双黄连、银黄口服液、鱼腥草注射液等等，这些中药制成的针剂、口服液其实是中医治疗热病的精华，还有柴胡冲剂的退热，柴黄口服液、病毒口服液等等均有明显的退热效果，但一般人认为是西医西药的治疗。正是因为以上几种原因，所以至今，尤其小儿高热多由西医西药进行诊治，很少直接由中医治疗。本案中一开始其家人也是欲去西医就诊，因小儿拒绝才来中医诊治的。

 

学生：听了老师的分析，我明白了。目前治疗小儿高热，除了一般求医于西医外，其实中医自古至今有丰富的经验和文献资料，本案小儿用中药辨治就是一个明证，这为我今后开展这方面诊疗，开拓了思路。然而如此高热，尤其小儿，目前多是独生子女，是家里的“太阳”，在诊疗中老师有否风险意识？

 

老师：这个问题提得很好、很对！确实需要有风险意识。这不光是医疗，做任何事情都要有风险意识。为了避免医疗风险，一要认真对待，除了自己经验外，要利用现代科学的检验手段，如必要检查（X光、B超、化验室检查等等）还是要采用的，不要固执己见或自以为是“纯中医”，不信西医一套，要采用中西结合方法，必要时还可请西医小儿科医生会诊。对本案中的病儿，我也做了血常规检查，这就是一种很好的方法。二要及时观察病情，除了医生本身仔细认真地观察（四诊）各个部分外，也要家属随时报告病情，在本案中均有体现。三要相信自己、认真辨证，胸有成竹，不致手足无措，或推给西医诊治，因为前人已为我们准备了大量资料、文献和经验，可供我们借鉴。四在自己确实无法施治的情况下，或病情危重，不必勉强，一定要另请高明，或打120或转院，不能延误病机。

 

学生：老师的提醒很重要，但就具体治疗小儿高热病中，其中药法请能释疑，以便我今后应用。

 

老师：小儿高热是儿科常见病症，外感发热多由六淫（风、寒、暑、湿、燥、火）与疫疠之邪侵袭人体，邪正交战所致。一般而言，外感高热多属实证。就发热一证又分为外感与内伤，因此首先必须加以区分。本案是外感发热，就需按外感发热进行辨证。如何辨证，就常见的分为三型，一表证发热，称为表热证，发热初起，病邪在表，病位浅，即常说的感冒发热，感冒发热分风寒、风热、体虚，夹杂感冒。二半表半里发热，六经辨证属于少阳证，口苦咽干，寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，不欲饮食。三里热证，高热不恶寒，口渴喜冷饮，大汗出，脉洪大，或高热、腹满、便秘、烦躁、苔黄糙。前者六经辨证为阳明经证，后者为阳明腑证。这是理论上的临床典型症状，而实践证明疾病是错综复杂的，并非如此单一和典型。就本案来说是外感高热证，属风寒迅速化热的证候，初起恶寒不明显，小儿也说不清，只是身热如炭，按之灼手，测体温达39℃以上为主症。所以在治疗上不能单一解表或和解或清里，而是三管齐下，而解表散寒，和解表里，清泄里热一起并用，这在初诊的用方中可以体现。

 

在临证时大凡小儿或一般成人高热者，不必强分表证、半表半里、里证，而需三者兼顾，用六经辨证方法的表太阳之寒、解少阳之邪、清阳明之实，所谓清三阳，故我自拟三阳汤用之，效果甚好。在40余年的临证应用中，屡用屡验。学生：老师自拟的三阳汤，虽案中已有说明和应用，但具体组方原理请能详细讲解，使我知其所以然。老师：三阳汤是指太阳、少阳、阳明的三阳经而言，其中组方均有其所指药物，太阳即表其风热之邪，药用银花、连翘，取意银翘散之意；少阳即和解其半表半里之邪，药用柴胡、黄芩，取意小柴胡汤之意；阳明即清阳明经热，药用石膏、甘草，取意白虎汤之意。所以，三阳汤为：银花、连翘、柴胡、黄芩、石膏、甘草组成。其中加减，如表邪未解，以无汗而高热者，需加炙麻黄、杏仁，以宣解表邪；若是汗出而高热者，不宜加炙麻黄，需加生黄芪、桑叶，以养阴透表；若恶寒甚而头痛者，加荆芥穗、夏枯草，以清宣头目；若咽痛而咳嗽者，加野荞麦、青黛以利咽解毒；若大便秘结者，加生大黄（后下），大便一通，高热即退，所谓通腑泄热。

 

在三阳汤的应用中必须时时照顾胃气，因为高热常伴纳呆甚者恶心、呕吐，如何顾及胃气，除处方中加利胃之品外，一般需饮食方面进行调理。注意医嘱或禁慎。

 

学生：老师讲到需时时顾及胃气，那为什么在三阳汤中不加粳米呢？加粳米更合白虎汤之意了，请老师能再作说明。      老师：这个问题提得较深。在高热一证中，多是实证，邪实而病重，处方用药需药简效宏，直捣病所，因此用药要简洁明了，不要杂药乱投，在方中诸如红枣、粳米、山药等和胃之品有碍邪粘滞之嫌，所以一般不加，而甘草，这是一味解毒和胃之品，所以去粳米，用之以甘草。其二粳米的作用，仲景白虎汤中亦取其顾护胃气之用，但用在方中，还不如用于饮食调理，本案中我嘱其以薄粥调理，三餐以粳米粥为主，既起到顾胃养胃之作用，也含有仲景白虎汤用粳米之意。其三清热药的煎熬一般时间不宜太长，所以常煎药在20～30分钟以内，在这么短的时间内粳米也不易化透而煎出药汁，而若煎药时间太长，粳米成粥状，常有碍整体药效的发挥，所以经再三考虑去粳米。

 

在方中石膏是一味重头药，用量常需超过30克，一般即使用于小儿也可至60克以上，本案即用60克，这样退热效果就十分理想了。寒凉太过易伤胃，所以需一再强调，服药期间三餐需糜粥调养，即用粳米粥为三餐主食。

 

学生：老师在医嘱、服药、禁慎方面的护理对小儿高热作了许多说明，请能讲一下这方面的重要性和意义。

 

老师：有道说：“七分治疗，三分养”，任何疾病都是这样。而小儿高热一证应是“五分治疗，五分养”。我认为：用药治疗只有一半的作用。而诸如医嘱、服药、禁慎等护理方面的调养也有一半的作用。如其中讲到的用温开水擦身退热，这是很重要的一步，西医用冰块或冷水擦身降温，我们中医强调温开水擦身退热，这二种不同的方法，我认为我们的方法“以人为本”，符合病理，这里不多讲了。而实践证明，这种方法效果很不错。还有服药采取不拘时服，即连续服药不间断的方法，少量多次，使药力不间断，乘胜追击，直捣病所，不致死灰复燃，这些内容不能忽视，或认为无关紧要，或怕麻烦，否则效果就要失其大半。

 

有关高热之后的治疗，尤其是咳嗽的治疗，用罗汉果、川贝、梨的药食治疗可以推广，对小儿非常适宜，小儿也乐于接受，有机会再作详解。