双侧侧脑室外引流加腰大池置管引流治疗高血压脑出血破入脑室的临床观察

GXF360 2017-06-04

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双侧侧脑室外引流加腰大池置管引流治疗高血压脑出血破入脑室的临床观察

俸国洲

(广东省东莞市企石医院，东莞市 523500)

【摘要】目的观察高血压脑出血破入脑室者采用双侧侧脑室外引流加腰大池置管引流治疗的效果。方法高血压脑出血破入脑室患者45例，均使用双侧侧脑室外流术治疗，手术后2 d，在侧脑室外引流的基础上增加腰大池置管，继续引流。引流1周后，拔出腰大池置管，观察患者恢复情况。结果 45例患者中，死亡2例，处于植物生存状态11例，残疾21例，其中轻度残疾10例、重度残疾11例，情况恢复较好者共11例。结论对高血压脑出血破入脑室的患者采用双侧脑室外引流联合腰大池持续引流治疗，明显降低病死率与残疾率，可有效抑制颅内压增高，降低并发症发生率，提高患者生存质量。

【关键词】侧脑室外引流；腰大池；置管；引流；高血压；脑出血

高血压脑出血是最为严重的急性脑血管疾病[1]之一，其发病迅速、致死率与致残率较高。致病原因不是由外伤所引起，通常是因为患者脑部小动脉病变，在血压骤然升高时，出现破裂所导致[2]。而脑出血血肿破入脑室会加重患者病情。笔者采用双侧侧脑室外引流加腰大池置管引流的方式治疗高血压脑出血破入脑室患者，效果较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2012年1月至2015年2月收治的高血压脑出血破入脑室患者45例，男28例，女17例，年龄48～72岁，平均(61.23±5.24)岁。有高血压病史者13例，病史不详者6例。患者均在发病3 h内来到我院接受救治。按照GCS评分标准，其中4～5分者20例，6～8分者25例。对患者进行颅脑CT检查，45例中脑室内出血4例；丘脑出血破脑室23例；基底节区出血破入脑室18例。

1.2 方法

1.2.1 双侧侧脑室外引流患者入院后，首先进行常规内科治疗，根据其病情程度给予保护胃黏膜、脑细胞以及降低颅压的药物，同时进行脱水治疗，并控制血压。使用静脉滴注的方式，给予20%甘露醇(生产厂家：吉林利君东宝制药有限公司；国药准字：h22021697)250 mL，以及呋塞米(生产厂家：哈药集团三精制药股份有限公司；国药准字：h23021141)40 mg。选取患者侧脑室前角进行双侧穿刺，置入12号引流管，将引流管固定。手术过程中通过引流管将出血性脑脊液引流。待脑脊液流尽后，对难以流动的血块以及陈旧性血液，使用注射器将其抽出，抽出过程中应保持缓慢、平稳。观察脑室内出血情况，结合出血情况预估脑室内压力水平。混合4万U的尿激酶与4 mL的生理盐水，将混合液分别灌入患者两侧脑室，封闭引流管。使用薄膜巾将两侧引流管固定于患者前额处。患者术后进入ICU监护2 h后，重新开放引流管，观察双侧引流管内出血性脑脊液的流动情况。观察2 h，再次注入尿激酶与生理盐水的混合液，封闭引流管。等待2 h，再次开放。每日重复此一过程3次。

1.2.2 腰大池置管引流术后2 d，在侧脑室外引流管中灌入尿激酶与生理盐水混合液后1 h，对患者进行腰大池置管引流。麻醉方式选择一次性硬膜外麻醉，穿刺位置选择患者L3～4椎间隙进行。在患者蛛网膜下腔置入麻醉导管，将导管固定在患者背部，通畅引流后，灌注生理盐水与尿激酶。灌注结束后，将双侧脑引流管封闭，单独使用腰大池引流管进行引流。每日重复此过程4次。待脑引流管完全关闭且腰大池引流管引流量下降到每日200～400 mL后，将腰大池引流管拔除。双侧脑室外引流平均时间为5.2 d，腰大池引流平均时间为6.8 d。

1.3 评定标准对患者的康复状况采用格拉斯哥预后评分(GOS)，1分为死亡，2分为处于残疾状态或仅有植物反应或者仅有微弱反应；3分为出现重度残疾，无法独立正常生活，长期卧床需要他人照顾；4分为出现轻度残疾症状，能够在有保护措施的情况下正常生活与工作；5分为恢复良好，患者经由手术治疗后，虽然仍有一定程度的缺陷，可基本能够恢复正常生活。

2 结果

45例患者使用双侧侧脑室外引流加腰大池管引流治疗，恢复良好11例，轻度残疾10例，重度残疾11例，植物生存11例，死亡2例，其中急性肾衰竭致死1例，肺部感染致死1例。患者术后均无脑出血及颅内感染。

3 讨论

高血压脑出血常见出血部位在小脑、脑室处[3]，具有极高的致死率。一旦脑血肿破入脑室，会破坏患者脑内血细胞，释放出大量的血管活性物质，导致脑血管收缩，患者病情恶化，加重其脑水肿的反应[4]。

脑室内因积血而产生的血块会阻滞脑脊液循环，颅内压升高。颅内压升高会对脑脊液循环造成影响，从而陷入恶性循环。随着脑室内凝血块逐渐增多，对脑干与下丘脑所产生的刺激作用也逐渐增强，此时患者的呼吸、循环系统与意识都会受到干扰，从而产生意识不清、意识障碍以及呼吸衰竭等问题。而积血块也会影响脑脊液的正常吸收，使蛛网膜因积血块而形成颗粒阻塞，进一步导致交通性脑积水的发生，加速疾病恶化程度。对该疾病的治疗，应着重针对其恶性循环的特性进行阻断，使脑脊液恢复正常循环。

当前，对高血压脑出血破入脑室主要采取降颅压方式，改善脑内水肿程度，防止出现脑疝，促进患者脑脊液循环修复脑组织[5]。

传统方法对与重型的脑室出血情况通常采用侧脑室外引流，此方法对于第三脑室以及第四脑室的血肿情况则很难引流，引流效果不够理想，导致治疗后的大量致残与致死现象[6]。予以其对脑干及下丘脑所受到的压迫。而通过双侧脑室引流，可通过压力差原理，在两端引流管口处，促使脑脊液循环速度提升，使凝血块顺利流出，相比单侧脑室外引流法，其引流更为彻底。另一种引流方法则是腰穿引流法，这种方法对第三脑室、第四脑室内积血进行持续引流，及时缓解第三脑室与第四脑室所受压力能够。在急诊室内，通过腰大池穿刺引流，能够显著降低患者颅内压，有效预防交通性脑积水及梗阻性脑积水等症状。然而，此法的引流放液也有一定局限性，无法清除对脑室以及蛛网膜下腔内的脑脊液[7]。由于脑脊液未能得到有效清除，从而引发蛛网膜颗粒堵塞或者脑室系统粘连等情况。严重者容易引起患者脑积水，对预后造成不利影响。

而通过联合腰大池引流法与双侧脑室外引流，在对三、四脑室进行有效引流的同时，降低其发生脑积水的几率。首先，联合治疗方式几乎不会出现引流管双侧同时阻塞的情况，对侧脑室血肿的清除具有可靠性特点。其次，将尿激酶向脑室内注射，能对血肿肿块起到消除、缓解的作用。尿激酶对血肿的溶解效果良好，且不伤害正常脑组织，通常在注射尿激酶1～2 d，脑室内可见的大部分血肿肿块均明显清除，迅速降低颅内压。

腰穿置管方式安全性较高，通过腰穿引流代替脑室引流，能降低感染发生的几率。在临床上，通常观察腰穿引流管通畅引流后，即可将脑引流管及时拔除。注射尿激酶后，脑室内血凝块与纤维蛋白迅速溶解，脑内循环阻滞情况也得到及时的修复。注射尿激酶不仅能对第三、四脑室起到溶解积血的效果，且对蛛网膜下腔及脑室的后角均有良好的溶解效果，使引流效果更为彻底。此外，尿激酶注射后，脑脊液循环得到明显改善，颗粒堵塞以及脑系统粘连等情况发生率明显下降。

本研究采用双侧脑室外引流法并且联合腰大池置管引流两种方法，可以通过压力差，将第三脑室及第四脑室内的脑脊液成功引流，使脑脊液循环速度增加，推出凝血块。相对于单纯使用脑室外引流来说，能够快速改善脑室内积血及脑积水等情况，降低脑干所受压力。

传统的脑室外引流方法需要长时间脑内置管，容易增加感染几率，尤其在引流位置过高时，引流口处更容易让管内残留的脑脊液所污染，从而造成感染[8]。而联合腰大池置管进行引流，能够有效降低脑内置管时间，降低被感染的几率，在引流过程中，需要严格执行无菌操作，对于引流出来的脑脊液，严格防止其与引流管外口相接处。因此，此方式在安全性上相对于传统方式有一定程度提高。

本研究中45例患者均无感染，可以看出对高血压脑出血破入脑室的患者采用双侧脑室外引流联合腰大池持续引流，能明显降低病死率与残疾率，可有效抑制颅内压增高，降低并发症，提高患者生存质量。

参考文献：

[1] 周贵勤,刘涛,陈宗涛,等.侧脑室穿刺加腰大池置管引流术治疗重症脑室出血[J].中国厂矿医学,2008,21(4):438-439.

[2] 韩增灿.侧脑室穿刺联合持续腰大池引流治疗重型脑室出血[J].中国实用医刊,2011,38(23):89-90.

[3] 徐鸿涛,许振东,陈大鹏,等.持续腰大池及侧脑室置管外引流联合脑室灌注给药治疗颅内感染[J].现代中西医结合杂志,2011,20(28):3583-3587.

[4] 李根囤,操和魁,秦有智.侧脑室穿刺引流治疗高血压脑出血28例[J].陕西医学杂志,2013,42(4):463-465.

[5] 袁玉麟,郑真发,杨勇,等.双侧脑室外引流程序化治疗脑出血破入脑室的临床分析[J].基层医学论坛,2012,16(28):3783，3796.

[6] 张玉琴.双侧侧脑室外引流及腰穿逆行冲洗治疗全脑室铸型出血的护理体会[J].现代中西医结合杂志,2011,20(21):2699-2700.

[7] 马绍玉,吴家贵,沈飞.侧脑室外引流加尿激酶冲洗治疗脑出血破入脑室32例[J].安徽医学,2011,32(12):2033-2034.

[8] 沈爱炜.侧脑室外引流和腰大池置管引流治疗高血压出血破入脑室分析[J].浙江创伤外科,2011,16(2):238-239.

作者简介：俸国洲(1969～)，男，本科，主治医师，研究方向：外科临床疾病。

【中图分类号】R 743.34