高血压脑出血第Ⅲ、Ⅳ脑室铸型的个性化置管治疗

杏林脉香 2014-07-21

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高血压脑出血第Ⅲ、Ⅳ脑室铸型的个性化置管治疗

【摘要】目的：总结高血压脑出血第Ⅲ、Ⅳ脑室铸型患者的治疗特点和经验。方法：对40例高血压脑出血伴有Ⅲ、Ⅳ脑室铸型的患者，采用个性化置管排空血肿。对10例双侧脑室血肿为主，少量流入第Ⅲ、Ⅳ脑室患者行双侧脑室额角置管；对23例丘脑基底节出血大量血肿破入第Ⅲ脑室患者行一侧额角+贯穿血肿腔并达第Ⅲ脑室置管；对7例小脑出血大量血肿破入第Ⅳ脑室患者行一侧额角+后颅窝开颅第Ⅳ脑室置管。结果 40例中血肿经过充分引流，奎根试验，夹管试验等措施确认可以拔管后有10例再次置外引流管救急，6例因不能拔管行V-P术。死亡4例。存活36例中随访1年GOSⅠ级6例，Ⅱ级21例，Ⅲ～Ⅳ级9例。结论第Ⅲ、Ⅳ脑室血肿铸型患者应该根据出血部位不同采用个性化置管方式，强调拔管指征，夹管时间应适当延长。

【关键词】脑室出血；置管；引流术

目前治疗高血压脑室内出血铸型的病人大多采用双侧脑室额角钻孔置管外引流，并结合尿激酶灌注和腰穿的方法，排空血肿恢复脑脊液循环。但伴有第Ⅲ、Ⅳ脑室铸型时，在治疗上有其特殊性。近10年来我科治疗该类典型患者40例，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

男28例，女12例；年龄32～75岁，GCS评分8分10例，4～7分30例。CT检查：单纯脑室出血血肿8例，基底节、丘脑血肿破入脑室25例，小脑出血破入第Ⅳ脑室7例。双侧脑室为主，第Ⅲ、Ⅳ脑室不完全铸型20例；大量血肿破入第Ⅲ脑室造成第Ⅲ脑室极度扩张并流入侧脑室和第Ⅳ脑室13例，小脑出血大量破入第Ⅳ脑室完全铸型并逆流入第Ⅲ脑室7例。

1.2 治疗方法

40例病人入院后根据不同的出血部位采取不同的个性化置管方式进行手术，对20例双侧脑室血肿为主，少量流入第Ⅲ、Ⅳ脑室患者局麻下行双侧脑室额角置管，术中对侧脑室血肿较多的采取先抽吸一部分血肿的方法；对13例丘脑、基底节出血大量血肿破入第Ⅲ脑室患者行一侧额角+贯穿血肿并达第Ⅲ脑室置管，术中要求第二根引流管必须穿过脑内血肿并到达第Ⅲ脑室内。对7例小脑出血大量血肿破入第Ⅳ脑室患者全麻下先行一侧额角穿刺置管解决脑积水问题，然后行后颅窝开颅，清除小脑血肿，直视下打开第Ⅳ脑室，轻柔吸掉部分血肿后置管关颅。术后第1天开始在血肿一根引流管内注入尿激酶2万U（一根注入夹闭时另一根开放），连续3天后CT复查，脑室内血肿基本排空25例，大部排空15例，没有再出血现象。平均4天后拔除第Ⅲ、Ⅳ脑室引流管，侧脑室引流管暂保留并抬高。侧脑室拔管时间较长，最短10天，最长的30天。平均20天左右。对昏迷的病人则行气管切开，同时给予吸痰、脱水、抗炎等措施。

2.结果

40例病人中有10例拔管后因颅高压需再次置外引流管，10例再次外引流病人中后期有6例因拔管困难行V-P术，死亡4例。存活36例中随访1年GOSⅠ级6例，Ⅱ级21例，Ⅲ～Ⅳ级9例。

3.讨论

由于第Ⅲ、Ⅳ脑室解剖位置关系，引流管不能直接到达，因此必须先尽快排空双侧脑室内血肿，尿激酶才有可能进入第Ⅲ、Ⅳ脑室溶解血块。丘脑血肿常直接破入并压迫第Ⅲ脑室造成铸型和移位，是第Ⅲ脑室不通畅的主要原因。故采取靶点穿刺引流管贯穿血肿并直接到达第Ⅲ脑室的方法，第Ⅳ脑室巨大血肿，直接后颅窝开颅血肿清除手术风险很大，死亡率很高。主要是菱形窝底部隐有重要神经核团的脑桥和延髓，在清除血肿过程中很容易由于手术操作的副损伤和双极电凝的热传导作用，加重对这些重要结构的损害。国内有人通过立体定向技术行第Ⅳ脑室直接穿刺置管引流取得了良好的效果。受此启发，我们认为后颅窝开颅，直视下第Ⅳ脑室置管不失为一种较好的方法，一方面可以使后颅窝得到减压，另一方面可以很轻柔地吸除部分血肿，减少对第Ⅳ脑室周围重要结构的骚扰和损伤。另外相比较颅外直接穿刺而言，在直视下置管可以减少盲目性，可以防止直接穿刺误伤脑干和静脉窦，引起颅内出血风险。

有文献认为除了外引流脑脊液色清，CT复查脑室内血肿已经清除外，仅夹管24h临床症状无变化即可拔管。本组有10例患者符合上述条件，并加做奎根试验显示椎管通畅，夹管达48h后临床症状无变化拔管，结果拔管2～3d后意识开始改变而再次行外引流。本组拔管后10例再次外引流，其中6例拔管困难做V-P分流术才解决问题，死亡4例。究其原因，大多因为第Ⅲ、Ⅳ脑室铸型严重，积血后的第Ⅲ、Ⅳ脑室很容易产生粘连，从而导致脑脊液循环通而不畅所致。所以为安全起见，我们认为拔管前适当延长夹管时间和及时复查CT甚为重要。拔管后仍然需要密切观察神志情况，不排除还有缓慢发生的吸收不良性脑积水，需要以后的V-P分流解决问题。