中西医结合快速康复流程在结直肠癌手术中的应用▲

·经验交流·

中西医结合快速康复流程在结直肠癌手术中的应用▲

谢桂生 董保国 梁 驰 倪 敏 韦皓棠 黄 静 李 霖

(广西医科大学第三附属医院普外科，南宁市 530031)

【摘要】目的 探讨中西医结合快速康复流程(fast-track programmes，FTP)在结直肠癌围术期应用的临床疗效。方法 选取择期行结直肠癌手术患者104例，按数字表法随机分为FTP组和对照组各52例，FTP组采用中西医结合快速康复流程理念进行围术期处理，对照组按传统方法进行处理，观察两组术后胃肠功能恢复情况、术后并发症发生率及患者满意度等指标。结果 FTP组胃肠功能恢复良好，肛门排气及排便时间、进食半流质时间均较对照组明显缩短(均P<>P<>P<0.01)。结论>

【关键词】结直肠癌；快速康复流程；中西医结合；围术期

快速康复外科(fast-track surgery，FTS)已在临床广泛应用，达到了减少患者围术期应激反应、促进术后恢复的目的。随着中西医结合医学的日益发展，中医药在围术期的应用效果也逐渐凸显优势。我们从2013年6月研究中西医结合快速康复流程(fast-track programmes，FTP)[1]在结直肠癌手术的应用，取得了良好的疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年6月至2015年10月入我科行择期手术104例结直肠癌患者为研究对象，按数字表法随机分为FTP组和常规围术期处理方案组(对照组)各52例，患者均符合文献[2]诊断标准。FTP组男33例，女19例；年龄39～73岁，平均(62.3±4.6)岁；疾病部位：结肠癌34例，直肠癌18例；手术类型：姑息性手术8例，根治术44例。对照组男35例，女17例；年龄40～72岁，平均(62.6±4.8)岁；疾病部位：结肠癌32例，直肠癌20例；手术类型：姑息性手术6例，根治术46例。两组患者及家属均知情并签署同意书，且经医院伦理委员会批准。两组患者均排除：①年龄>75岁；②术前已有明显肠梗阻症状者；③体质指数(BMI)>30 kg/m2或<15>2；④严重心、肺、肝、肾及脑疾病及代谢性疾病者；⑤复发及发现远处转移者；⑥精神疾病者。两组患者性别、年龄、肿瘤部位及手术类型等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 FTP组[3] (1)术前准备：①术前宣教：包括疾病的诊断、术前及术后应注意事项，让患者从心理上和生理上做好准备，减轻焦虑和恐惧，更好地配合治疗；②术前3 d口服益气扶正、活血化瘀、通里攻下的中药，药方为党参、黄芪、白术、枸杞子、山药、当归、穿山甲、茯苓各15 g，鸡血藤、藤梨根各20 g，炙甘草9 g，水煎服2次/d；③术前禁食6 h、禁水2 h；④肠道准备：手术前日应用复方聚二乙醇电解质散68.56 g×2袋+温开水2 L口服清肠，术前3 h饮12.5%碳水化合物饮料400 mL；⑤术前不插胃管，不常规放置导尿管；⑥术前30 min预防性应用抗生素。(2)术中处理：①麻醉简化：选择硬膜外麻醉，应用短效麻醉药；②尽量应用微创手术，尽可能不放置引流管；③维持术中正常体温：手术台床垫加热保暖，输入液体加温，使用温热、无菌的生理盐水冲洗腹腔，保持患者术中体温在36℃～36.5℃；④术中补胶体液控制在500 mL，晶体液体控制在1 500 mL；⑤不常规放置腹腔引流管；⑥采取不影响显露小切口，4～0可吸收线皮内缝合，不需要拆线。(3)术后处理：①持续硬膜外镇痛至术后48 h；②麻醉清醒后口服中药大承气汤，维生素B1 2 mL，足三里穴位注射；③术后2 h针灸中脘、气海、天枢、足三里等穴位，针灸2次/d，每次留针30 min，至胃肠功能恢复；④早期活动：术后3 h鼓励患者下床活动，术后第2天起除输液和睡觉外，均应下床活动；⑤早期进食：术后4 h给予流质饮食，术后2～3 d基本恢复正常饮食。

1.2.2 对照组 (1)术前准备：①术前告知手术方案；②术前禁食12 h，禁水4 h；③肠道准备：术前3 d禁食固体食物，术前3 d服用番泻叶，术前1 d口服33%硫酸镁100 mL，术晨等渗冲洗液清洁灌肠；④术前常规插胃管、放置导尿管；⑤术前30 min预防性应用抗生素及常规麻醉前用药。(2)术中处理：①采用气管插管全身麻醉；②常规开腹手术；③术中不限制补液；④术中不保温，输液及冲洗腹腔的生理盐水均不加温；⑤常规手术切口，关腹丝线间断缝合，需要拆线；⑥常规放置引流管。(3)术后处理：①采取间断肌注杜冷丁及吗啡镇痛；②常规全胃肠外营养，术后每日补液3 000～4 000 mL，肛门排气后拔除胃管再恢复进食；③术后2 d下床活动；④尿管3～4 d拔除，腹腔引流管术后6～7 d拔除。

1.3 观察指标 ①术后胃肠道功能恢复指标：包括肛门排气与排便时间及进食半流质时间。②术后住院时间。③术后并发症发生率：包括恶心呕吐、腹胀、咽喉炎/肺部感染、尿路感染、切口感染、下肢深静脉血栓形成等。④患者满意度：采用本院自行设计的“出院患者满意度调查表”在出院当天进行问卷调查[3]。

1.4 出院标准 ①体温正常；②无术后并发症或术后并发症已治愈；③可进食半流质饮物或固体饮物；④排便正常；⑤能自由活动；⑥有回家愿望。

1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件，计数资料组间比较采用χ2检验，计量资料组间比较采用t检验，等级资料比较采用秩和检验，以P<>

2 结 果

2.1 术后恢复指标 两组患者均顺利完成手术，无手术及住院死亡[3]。FTP组肛门排气及排便时间、进食半流质时间、术后住院时间均较对照组明显缩短(均P<>

表1 两组患者术后恢复指标比较 (x±s，t/d)

组别n肛门排气时间排便时间进食半流质时间术后住院时间FTP组522．67±1．063．12±1．211．08±0．536．86±1．64对照组524．02±1．454．89±1．674．36±1．1510．38±2．47t值5．4206．18918．6798．561P值0．0000．0000．0000．000

2.2 术后并发症 FTP组出现术后并发症4例(7.7%)，对照组26例(50.0%)，两组比较，差异有统计学意义(P<0.001)。其中ftp组恶心呕吐、咽喉炎>P<>

表2 两组患者术后并发症发生率比较 [n(%)]

组别n恶心呕吐腹胀咽喉炎/肺部感染尿路感染切口感染下肢静脉血栓形成合计FTP组522(3．9)0(0)1(1．9)1(1．9)0(0)0(0)4(7．69)对照组528(15．4)2(3．9)7(13．5)7(13．5)1(1．9)1(1．9)26(50．0)χ2值3．9832．0394．8754．8751．0091．00922．674P值0．0460．1530．0270．0270．3140．3140．000

2.3 患者满意度 FTP组患者满意度(满意+基本满意)达100.0%，明显高于对照组的86.5%(u=2.941，P=0.002)。见表3。

表3 两组患者满意度比较 [n(%)]

组别n满意基本满意不满意FTP组5246(88．5)6(11．5)0(0)对照组5234(65．4)11(21．1)7(13．5)

3 讨 论

外科手术治疗是全球健康关怀不可或缺的治疗方法。外科手术治疗可有效防治人们失去肢体、器官和生命，但也会带来令人不愉快的、难于预期的并发症甚至死亡的危险。文献[4]指出腹部手术患者全身并发症的发生率可高达20.0%～60.0%。如何尽快地治愈患者，使其早日康复，一直是外科医师关注的热点课题。传统的外科围术期处理，外科医师、麻醉师、营养师和护士往往各为一方，给予专业干预，使其处理效果不尽人意。而FTP则是在术前、术中和术后利用多学科技术，采取理想的综合干预方式，将心理医师、外科医师、麻醉师、营养师、护士和理疗师等重组为一个“康复团队”，相互优化和密切协作，以期能够完成一个使患者舒适、无痛、无风险及尽快康复出院的围术期处理过程[5，6]。FTP的应用符合外科医师和患者的实际需求，是未来外科努力发展的方向。

围术期中西医结合外科的参与已有多年的历史，取得了理想的干预效果，其理念与FTP不谋而合，也包含了术前、术后的干预[7]。从中医而言，结直肠癌有正虚邪实、气血瘀滞、脏腑蕴毒的特征，在治疗上以益气扶正培本、通里攻下祛邪为治疗大法。术前3 d口服益气扶正、活血化瘀、通里攻下的复方中药，起到提高机体抗病能力和增强体质的作用。术后服用清热通下的大承气汤，维生素B1足三里穴位注射，针灸中脘、气海、天枢、足三里等穴位，促进了六腑气机和经络气血的通畅[1]，起到镇痛、预防和减少恶心呕吐的发生率、加速胃肠道功能早期恢复的作用。本研究结果显示，FTP组首次肛门排气及排便时间、进食半流质时间和术后住院时间均较对照组明显缩短(均P<>P<>P<>

总之，中西医结合快速康复流程在结直肠癌手术的应用，可以减少患者的焦虑，增加患者主观舒适感[8]；有效地减轻患者的应激反应，减少术后并发症[9]；最大限度地减轻术后疼痛，促进胃肠道功能恢复，缩短术后住院时间和节约医疗资源，提高患者满意度和生存质量[10]，具有广阔的应用前景。

参 考 文 献：

[1] 刘铁龙,路越.中医药干预在结直肠癌围手术期FTP模式中的应用[J].山东中医杂志,2015,34(9):686-689.

[2] 汪建平.中华结直肠肛门外科学[M].北京:人民卫生出版社,2014:499-603.

[3] 谢桂生,董保国,梁驰,等.快速康复外科在结直肠癌手术中的应用[J].广西医科大学学报,2012,29(5):717-719.

[4] 石汉平,詹文华.围手术期病理生理与临床[M]. 北京:人民卫生出版社,2010:646-653.

[5] Chestovich PJ, Lin AY, Yoo J. Fast-track pathways in colorectal surgery[J]. Surg Clin North Am,2013,93(1):21-32.

[6] 邹瞭南,刁德昌,万进.中医健脾通腑法联合快速康复外科在腹腔镜结直肠癌围手术期中的应用[J].广东医学,2013,34(14):2256-2258.

[7] 周细秋.快速康复理念在中西医结合结直肠外科领域中应用进展[J].上海中医药大学学报,2014,28(1):91-94.

[8] 冯吉,周济春,裘华森.中西医结合快速康复外科方案在结直肠癌治疗中的实践[J].内蒙古中医药,2011,(8):47-48.

[9] Dag A, Colak T, Turkmenoglu O, et al. A randomized controlled trial evaluating early versus traditional oral feeding after colorectal surgery[J]. Clinics (Sao Paulo),2011,66(12):2001-2005.

[10]孙海东.快速康复外科在结直肠癌手术中的应用[J].河南外科学杂志,2012,18(4):31-32.

▲基金项目：广西壮族自治区中医药管理局科研项目(编号：GZZC14-69)

作者简介：谢桂生(1968～)，男，本科，副主任医师，研究方向：胃肠外科、微创外科。

【中图分类号】R 735.37

【文献标识码】A

【文章编号】1673-6575(2016)04-0576-03

DOI：10.11864/j.issn.1673.2016.04.31

(收稿日期：2016-04-23

修回日期：2016-06-20)