腹腔镜脾切除术在肝硬化巨脾患者中的应用(附21例报告)

腹腔镜脾切除术在肝硬化巨脾患者中的应用(附21例报告)

彭方兴 吴 宸 罗 亮 陈 汇 陈 进

(川北医学院附属第二医院普外二科，绵阳市 621000)

【摘要】目的 探讨腹腔镜脾切除术治疗肝硬化巨脾的临床疗效及安全性。方法 选取符合手术条件的肝硬化巨脾患者21例，均实施腹腔镜脾切除术，观察患者术中情况及术后恢复情况。结果 21例患者均顺利完成手术，其中1例中转开腹。术后均无严重并发症，均顺利恢复出院，术后随访脾功能亢进表现明显改善。结论 腹腔镜脾切除术治疗肝硬化巨脾具有创伤小、术后恢复快、并发症发生率低、预后良好等特点，值得临床推广应用。

【关键词】腹腔镜；脾切除术；肝硬化巨脾

脾切除术是肝硬化门静脉高压症所致脾大及脾功能亢进的标准治疗方法之一。自1991年澳大利亚里斯本皇家医院首先实施并由Delaitre等[1]报道首例腹腔镜脾切除术(laparoscopic splenectomy，LS)。我国从1994年开始开展该项手术，发展迅速。目前已在脾脏外科领域得到广泛的开展。LS已被公认是微创治疗脾脏相关疾病的“金标准”[2]。但因肝硬化门脉高压、脾功能亢进导致全血细胞减少，脾周血管扭曲、增粗、增多等因素，同时存在不同程度的脾脏肿大造成手术视野的狭窄，造成手术风险显著增加，在腹腔镜下手术操作难度增高。腹腔镜脾切除术在以往多应用于部分与脾脏相关的血液系统疾病、脾脏良性占位病变及外伤性脾破裂中[3]，肝硬化脾功能亢进曾较长时间被视为腹腔镜脾切除术的相对禁忌证[4]。随着超声刀、腔镜下直线切割闭合(Endo-GIA)等新技术及新器械在临床手术治疗中的应用，使腹腔镜肝硬化脾功能亢进甚至巨脾切除术成为可能。我院2013年1月至2015年1月成功为21例肝硬化巨脾患者实施腹腔镜脾切除术，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组肝硬化巨脾患者共21例，其中男15例，女6例，年龄32～65岁，平均45.6岁。肝炎后肝硬化18例，血吸虫病肝硬化2例，酒精性肝硬化1例。临床症状均有腹胀、乏力、纳差等不适表现，其中12例有呕血、黑便的消化道出血病史，3例有少量腹水，均有脾肿大和脾功能亢进，体格检查腹部触诊脾脏肿大均达到Ⅲ度。术前彩超检查示脾脏长径21～29 cm。白细胞计数(1.2～3.9)×109/L，平均2.87×109/L；血红蛋白68～109 g/L，平均85.6 g/L；血小板计数(12～54)×109/L，平均35.6×109/L。肝功能Child分级A级5例，B级16例。

1.2 纳入标准[5] ①临床诊断为肝硬化门脉高压症，有明确脾肿大及脾功能亢进，脾脏长径≥20 cm，肝功能Child A或B级；②心肺功能良好，全身情况能耐受全麻手术，无绝对手术禁忌证；③既往病史中无左上腹部手术史。

1.3 手术方法

1.3.1 术前准备 给予常规保肝、补充维生素K等药物治疗3～7 d，有腹水者适度利尿，稳定内环境，口服肠内营养行肠道准备及营养储备，术前1 d复查血常规、凝血常规、肝功、电解质、腹水B超等全面了解患者术前全身情况，输血纠正重度贫血(血红蛋白低于60 g/L)及血小板减少(血小板低于30×109/L)。常规留置尿管，根据具体情况决定是否安置胃管(安置胃管可避免出现胀胃影响手术显露以及在处理胃短血管时损伤胃壁等情况，但如有明显食管下段及胃底静脉曲张且破裂风险大者、肺部感染高危者、无法耐受胃管刺激者则不安置胃管)。

1.3.2 手术过程 患者均采用气管插管全身麻醉。术者站于患者右侧。患者取头高足低平卧位，右倾60°，左腰部垫高。在左腋前线肋缘下、脐上、剑突下、左锁骨中线肋缘下5 cm分别做12 mm、10 mm、5 mm、5 mm穿刺孔，穿刺具体位置根据脾脏大小作适当调整，气腹压12～15 mmHg。腹腔镜进入腹腔探查，探查后将胃向右后牵拉，充分显露脾脏，使脾下极上抬，使用无损伤钳牵拉脾结肠韧带和近脾门部组织，使用超声刀自脾下极脾周韧带开始逐步游离、离断脾周韧带和血管，直至近脾门处。游离充分后使用45 mm腔镜Endo GIA离断脾蒂血管。切除脾脏，装入取物袋，扩大切口至3 cm，分次切碎脾脏取出。腹腔镜下仔细检查术野有无渗血，确切止血，吸净腹腔积血，冲洗腹腔。经左腋前线穿刺孔置入橡胶引流管1根达脾窝部位，缝合切口。

2 结 果

2.1 手术情况及效果 本组21例患者均顺利完成手术，1例因前期行脾动脉栓塞后局部粘连重而中转开腹。手术时间110～190 min，平均160 min；术中出血量100～800 mL，平均280 mL，其中1例因失血较多而术中输血。术后24 h均恢复流质饮食，术后1～3 d肛门均恢复排气。7例患者术后发热，37.5℃～38.9℃，彩超检查提示无脾窝积液存在以及脾静脉血栓形成，无感染的确切相关证据，经处理后于术后3～5 d恢复正常。3例患者术后2～5 d腹腔引流出淡黄清亮腹水300～500 mL/d，彩超检查提示中-大量腹水，给予拔除腹腔引流管并缝闭引流管口处理，经补充血浆和白蛋白、适度使用利尿剂、控制入量等处理后，术后7～10 d超声复查腹水转为少量或无。1例于术后1周出现每日下午定时高热，均超过38.5℃，无寒战、咳嗽、胸闷、腹痛等伴随表现，持续数日无好转，经进一步完善检查后确定为门静脉血栓形成，经治疗后好转。本组患者围术期无死亡，无腹腔出血、消化道出血、肝功能衰竭、胰瘘、膈下脓肿、切口感染等手术并发症。外周血检查白细胞、血小板均在术后1～2周内恢复至正常范围，5例患者于术后1周外周血检查血小板计数升高至(485～607)×109/L，予抗凝、抗血小板药物治疗1个月后均稳定。

2.2 随访情况 术后随访6～24个月，平均15.5个月，脾功能亢进明显改善，外周血三系均恢复正常。

3 讨 论

近年来，腹腔镜技术已被广泛应用于各种临床手术中。与传统开腹脾切除术相比，腹腔镜脾切除术在手术治疗正常大小脾脏及轻中度脾肿大方面具有较为明显的优势[6]，但其是否同样适用于重度脾肿大甚至巨脾患者中，目前仍存在一些争议。有报道认为，腹腔镜脾切除术在治疗因肝炎所致的门静脉高压和脾肿大中，可能增加其手术中转率和手术并发症的发生率[7]。但也有报道认为，在术者具备丰富手术经验的前提下，对重度及以上脾肿大患者行腹腔镜脾切除术手术治疗具有明显的优势[8]。在目前较为普遍的认为，手术操作空间狭小及术中出血难以控制是应用腹腔镜脾切除术手术治疗重度及以上脾肿大的重要局限，也是导致其手术中转开腹的主要原因。如果手术中出现难以控制的大出血，造成手术时间及术后恢复时间延长，手术并发症增多，可能使得患者的肝功能损害进一步加重。针对以上问题，我们的经验及体会是肝硬化巨脾患者行腹腔镜脾切除术是可行、安全、有效的。

3.1 LS手术的操作要点 LS手术开始时选择正确体位及根据脾脏病变具体情况灵活选择穿刺戳孔部位对于LS术中显露具有重要作用。术中充分利用腹腔镜操作的优势，恰当调整角度及方位可获得良好的手术视野；术中使用超声刀操作产生的烟雾和焦痂较普通电刀明显减少，可保持清晰的手术视野，并且由于超声刀工作是应用超声切割凝固原理，不会出现组织传导损伤，从而尽可能避免对于脾脏周围脏器的副损伤[9]。

3.2 LS手术风险因素 脾脏质地脆，血供丰富，解剖部位深在，且肝硬化脾大所存在的血小板下降的情况，而血小板在脾脏切除术后24 h后才在实际上开始升高[10]，这些均是LS造成出血的手术风险因素。如LS术中出血难以控制，严重情况下甚至可危及患者生命。因此，有效控制术中出血是完成LS的重要前提条件。李巍等[11]和孙敏等[12]认为，通过以下措施能有效控制LS术中出血：术前改善凝血功能；术中选择合适的手术器械；充分显露有效术野，有序进行手术切割分离操作；注意脾动脉的解剖，慎重妥善地处理脾蒂血管。Bhandarkar等[13]认为，在术中早行脾动脉解剖并予以确切结扎是有效控制LS术中出血的关键。洪德飞[14]认为，术中可先行脾动脉游离但不立即结扎，如果出现大出血时再将脾动脉结扎，这样也可有效控制术中出血，提高手术的安全系数。但对于LS手术时是否预结扎脾动脉的问题，目前仍存在不同意见。有报道认为首先应结扎脾动脉主干，一方面可使脾血得到回输，使脾脏体积缩小而便于手术操作，也可一定程度上减少切断脾周韧带中门脉高压所形成的侧支循环出现的渗血[15]，这样也可降低术中大出血的风险，并同时也减少了脾血的丢失；另一方面能避免离断脾蒂后可能出现的动静脉瘘[16]。同时也有报道认为对于肝硬化、巨脾的患者，脾脏体积大，且胰腺上缘结缔组织常肥厚，小静脉明显曲张，脾动脉不易解剖，不利于结扎脾动脉主干[17]，并可能造成不必要的副损伤，增加手术操作难度及手术时间。本组研究中有8例患者未行脾动脉结扎，同样未出现出血无法控制的情况。

3.3 脾蒂的处理 脾蒂的处理是LS的关键。目前处理脾蒂的方式上大致分两种：一种是通过Endo GIA一次性离断脾蒂；另一种是先将脾动静脉的二级分支分离，再分别用钛夹夹闭后离断脾蒂。术中选择处理脾蒂的方式应该根据脾蒂的解剖类型、脾脏的大小及与周围组织器官的粘连情况、术者的操作技术以及手术器械等因素恰当选择。无论采用哪一种处理脾蒂的方式，均应做到动作轻柔，操作仔细。为避免损伤周围脏器，在处理脾蒂时还应紧贴脾实质处理。使用Endo GIA能最安全、有效、快捷的离断脾蒂。肝硬化病人因静脉曲张明显，用Endo GIA钉合离断脾蒂时注意经前方已游离的间隙插入，其钉仓长度要求尽量超过脾蒂的宽度，争取术中一次性成功完成对脾蒂的闭合切割。在击发前应尽量游离脾蒂周围的组织，充分利用钉仓的长度，有效闭合切割脾蒂。对于宽度较大的脾蒂，可选择分次进行闭合切割，避免钉合不牢靠而引起出血。本组中有1例术中大出血而输血的患者即是此原因所致。同时应注意处理脾蒂时尽量不用钛夹，否则钛夹可能会妨碍切割闭合器的止血作用[18]。

3.4 LS手术的优势 LS所采用的腹壁小切口比开腹大切口在减少患者的手术创伤上有明显优势，并且由于Trocar对于腹壁小切口的挤压及气腹对于切口的压力作用，可在一定程度上达到对于切口的压迫止血作用。LS所采取的腹壁切口小又分散，故患者术后活动时对于切口的影响较小，可明显减轻患者术后的切口疼痛感。另外LS手术采用的戳孔一定程度避免了对于腹壁肌肉、血管和神经的直接切割损伤，也可使得患者术后切口疼痛感减轻。LS术中对于腹腔内脏的干扰小，尤其是避免了开腹手术中纱布对于肠道浆膜层的刺激。另外由于腹腔镜手术视野充分，腹腔冲洗彻底，对腹腔内胃肠道等其他脏器干扰小，术后胃肠道功能恢复早，对于减少肠粘连、肠梗阻的发生作用明显。

综上所述，只要术前充分评估患者病情，纠正患者全身情况，术中充分掌握手术关键步骤的处理，结合有效的术后处理，就可以成功在肝硬化巨脾患者中实施腹腔镜脾切除术，使该疾病患者充分得到腹腔镜手术的微创优势，且避免发生其带来的潜在风险。随着临床医师手术经验的不断积累，手术器械的持续改进，相信LS将会越来越显示出其重要的临床应用价值并得到更广泛的推广应用。

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白细胞介素-2 G/C基因多态性与子宫腺肌症关系的研究

梁 玲

(广东省佛山市南海区妇幼保健院，佛山市 528200)

作者简介：梁玲(1979～)，女，本科，主治医师，研究方向：子宫腺肌症。

【摘要】 目的 探讨白介素-2基因G/C多态现象与子宫腺肌症的关系及其对预后的影响。方法 采用基因测序的方法确定48例子宫腺肌症患者单核苷酸多态性的等位基因，分析子宫腺肌症的异位内膜与不同的白介素-2基因型之间的关系；采用Logistic回归分析基因型与子宫腺肌症发病及转移的相关性。结果 白介素-2基因型在子宫腺肌症组织及正常组织中基因型的分布是不相同的，多因素Logistic回归分析显示，GC及GG两种基因型是子宫腺肌症发病的危险因素；出现异位内膜风险的患者GG基因型的比例要高于未转移子宫腺肌症患者。结论 白介素-2的G等位基因是子宫腺肌症的危险因素，GG基因型与子宫腺肌症的异位内膜及预后有相关性。

【关键词】 子宫腺肌症；白介素-2；GG基因型；GC基因型；基因多态性；炎症相关

DOI：10.11864/j.issn.1673.2016.04.40

为进一步阐明子宫腺肌症发生及转移及生存预后与白介素-2基因G/C多态性之间的关系， 对我院妇产科行子宫腺肌症手术切除的48例患者采用逆转录实时定量聚合酶链反应的方法，对白介素-2的相对表达量进行检测，初步探讨炎症相关基因白介素-2多态性与子宫腺肌症的发生发展间的关系，为探讨其与子宫腺肌症预后疗效的关系奠定基础。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入我院2010年1月至2015年1月妇产科行子宫腺肌症手术切除患者48例，年龄为32～65岁，平均年龄为(46.3±1.1)岁。在术中取材之后，肿瘤的位置以病理组织报告为标准，将样本立即放置入液氮罐中保存，转入-80℃冰箱长期保存，在实验前取出，提取子宫腺肌症组织的RNA，同时进行病理学的检测，随访时间以每月1次。本临床研究通过了医院伦理委员会的批准，所有病例患者签订知情同意书。

1.2 方法 RNA提取及qPCR检测：对48例子宫腺肌症组织采用RNA提取试剂盒进行RNA提取，采用TaqMan RNA试剂盒检测白介素-2的相对表达量。采用RNU6作为内参进行校正。对白介素-2的表达水平采用二步法进行检测，第一步是通过茎环引物来合成互补DNA，再通过RNA的逆转录系统对10 ngRNA进行逆转了反应体系进行反应，在PCR管加入10 μL的逆转录缓冲液，总的RNA浓度调整到2 ng/μL，最后加入5 μL的逆转录引物，在冰上混匀之后反应5 min，接着进行梯度变性反应，通过逆转录体系进行反应，对实验结果进行分析，采用荧光实时定量反应，按照PCR操作说明，Ct的检测值应当在20～32之外的需要进行第二次检测。应用△Ct=Ct 白介素-2-CtRNU6的计算公式计算白介素-2的相对表达量。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件分析，符合正态分布计量资料采用(x±s)表示，组间均数比较采t检验，组间率的比较用卡方检验， 采用logistic回归分析危险因素，以P<>

2 结 果

2.1 Logistic回归分析基因型与子宫腺肌症发病及转移的危险因素 GG及GC两种基因型是子宫腺肌症的危险因素，其中携带GC基因型，(OR=2.998，95%CI：1.176 ～7.639)；携带GG基因型(OR=2.936，95%CI：1.198 ～7.246)；携带GC基因型者子宫腺肌症发病的风险增加16.0%，而携带GG基因型者子宫腺肌症的发病的风险增加28.0%；从转移风险上看，携带GC基因型的异位内膜风险(OR=1.036，95%CI：0.576～1.896，P=0.019)；携带GG基因型的异位内膜风险(OR=1.846，95%CI：1.148～2.965)；携带GC基因型者子宫腺肌症发病风险增加16.0%，携带GG基因型者子宫腺肌症发病风险增加27.0%。见表1。

表1 Logistic回归分析基因型与子宫腺肌症发病及转移的危险因素分析

变量βSEχ2值P值OR95%CI携带GC基因型者发病1．0980．4655．2890．0232．9981．176～7．639异位内膜0．0320．2950．0120．0141．0360．576～1．896携带GG基因型者发病1．0760．4635．4980．0192．9361．198～7．246异位内膜0．6150．2476．2560．0151．8461．148～2．965

3 讨 论

子宫腺肌症是指具有生长、增殖、转移功能的子宫内膜侵入子宫肌壁层，伴随着出现如月经失调、痛经、性交痛、不孕一系列临床症状，使患者血清学相关指标发生变化。虽然诊疗技术的不断提高，但该病的预后仍不理想，早期诊断对疾病的及时发现及治疗具有重要的临床意义[1]。研究发现炎症相关基因白介素-2是特异性降解细胞外基质和基底膜的主要因素，可促进子宫内膜细胞生长及血管生成，在子宫腺肌症等疾病中表达增高，对相关疾病的发生发展起着关键性作用，但关于白介素-2多态性与子宫腺肌症的关系尚未见报道[2]。

3.1 子宫腺肌症的发病及预后 子宫腺肌症是子宫内膜异位症的特殊类型，由于具有生长活性的子宫内膜在子宫肌肉层内发生增殖、转移等，所以会刺激支配子宫的神经末梢，导致顽固性疼痛。且异位的内膜组织会造成盆腔结构充血水肿，会引起盆腔疼痛、下腹疼痛和性交疼痛。另外异位在子宫肌肉层的内膜组织和正常的子宫内膜一样，随着机体激素水平的变化也会出现相应的变化，但因为不能在子宫腔内脱落，导致月经周期延长[2]。随着生物信息学的发展，基因在该病中的相关研究越来越深入，且其表达谱还决定着疾病的基因复制，在临床病理因素中发挥着重要作用，研究提示了特异性的基因可以用于对肿瘤预后的评估，其表达量与肿瘤的预后有着一定的相关性[3]。

3.2 子宫腺肌症与白介素-2基因关系 已有研究表明白介素-2与子宫腺肌症密切相关[4]，研究还提示了白介素-2基因的上调与子宫腺肌症的发生转移有着密切的关系，但特定区域的单核苷酸多态性(single nucleotide polymorphisms， SNPs)可以使人更易罹患疾病，已有研究提示白介素-2存在着基因多态性位点，该位点存在在种子序列当中，可以调控该基因的成熟体，即调控白介素-2的表达，但有关白介素-2多态性与子宫腺肌症之间的关系尚未见报道[2]。本研究旨在阐明白介素-2中的G/C多态现象与子宫腺肌症发生发展及预后的关系， 进一步了解白介素-2基因多态性与子宫腺肌症之间的关系。

3.3 子宫腺肌症发病的危险因素分析 通过纳入子宫腺肌症手术切除患者的病例样本，采用基因测序的方法确定单核苷酸多态性的等位基因，分析子宫腺肌症的发生与转移与不同的白介素-2基因型之间的关系。通过多因素的Logistic回归分析显示GC及GG两种基因型是子宫腺肌症发病的危险因素，结果显示，GC及GG两种基因型是子宫腺肌症发病的危险因素，其中携带GC基因型，OR=2.998，95%CI：1.176-7.639，P=0.023；携带GG基因型，OR=2.936，95%CI：1.198-7.246，P=0.019；携带GC基因型者子宫腺肌症发病的风险将增加16.0%，而携带GG基因型者子宫腺肌症的发病的风险将增加28.0%；从转移风险上看，携带GC基因型的淋巴转移风险，OR=1.036，95%CI：0.576-1.896，P=0.019；提示白介素-2的GG基因型是子宫腺肌症淋巴转移的重要危险因素，年龄也是子宫腺肌症转移的主要危险因素，提示携带GG基因型者子宫腺肌症、老龄患者的子宫腺肌症发病明显增加；白介素-2的GG基因型表达的高低与预后有着一定的相关性。

综上所述， 基因的多态性在子宫腺肌症的调控机制上具有重要作用，与发病机制的调节及疾病预后有着密切的相关性。 白介素-2 GG基因型可能与子宫腺肌症影响预后的因素有关，该差异性表达推测可能是子宫腺肌症早期的潜在靶点。本研究初步揭示了白介素-2基因多态性与子宫腺肌症之间的相关性， GG基因型对子宫腺肌症的影响可能是通过上调白介素-2的表达，从而启动子宫腺肌症发生发展。通过进一步研究可为子宫腺肌症的诊断、治疗及预后提供判断的新方法及依据。

参 考 文 献

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(收稿日期：2016-05-03 修回日期：2016-06-30)

作者简介：彭方兴(1970～)，男，博士，副主任医师，研究方向：腹部外科、微创外科。

【中图分类号】R 551.111

【文献标识码】B 【文章编号】 1673-6575(2016)04-0595-03

DOI：10.11864/j.issn.1673.2016.04.39

(收稿日期：2016-04-19

修回日期：2016-06-14)

【文献标识码】R 711.74 【文献标识码】 A

【文章编号】1673-6575(2016)04-0598-02