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武晓军 徐岩 李江斌 贺加星 阴继凯 鲁建国 董瑞 通信作者：董瑞 唐都医院普通外科 目的 探讨腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术治疗肝硬化门静脉高压症的临床疗效。方法 采用回顾性横断面研究方法。收集2012年1月至2016年6月唐都医院收治的310例行腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术的肝硬化门静脉高压症患者的临床资料。患者行腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术。观察指标：(1)手术及术后情况。(2)随访情况。采用门诊和电话方式进行随访，了解患者术后消化道再出血及生存情况。随访时间截至2017年1月。正态分布的计量资料以平均数(范围)表示，偏态分布的计量资料以M(范围)表示。结果 (1)手术及术后情况：310例患者均顺利完成手术，其中12例因术中出血难以控制中转开腹，298例行完全腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术。310例患者平均手术时间为192.5min(120.0~300.0min)，平均术中出血量为402.3mL(150.0~1200.0mL)，平均术后胃肠功能恢复时间为2.4d(1.0~4.0d)，平均术后腹腔引流管拔除时间为4.2d(2.0~8.0d)。310例患者中，11例术后发生并发症，其中1例于术后第5天发生上消化道大出血、经抢救无效死亡，5例腹腔出血(3例行二次手术、2例予保守治疗)均成功止血，2例胸腔积液予穿刺抽液、对症处理后好转，2例胰液漏、1例肺部感染予保守治疗后痊愈；其余299例患者术后无并发症发生。310例患者平均术后住院时间为6.4d(5.0~9.0d)。(2)随访情况：309例患者中，260例获得术后随访，随访时间为6~60个月，中位随访时间为26个月。随访期间，1例患者于术后1个月发生急性门静脉血栓形成，治疗无效死亡；15例发生消化道再出血，均为黑便，经保守治疗后痊愈；其余患者均生存。结论 腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术治疗肝硬化门静脉高压症安全有效。 门静脉高压症；肝硬化；脾切除术；断流术；腹腔镜检查
门静脉高压症上消化道出血是肝硬化失代偿期的重要并发症，其外科治疗的主要目的为防治上消化道出血及脾大所致脾功能亢进[1-2]。目前脾切除联合贲门周围血管离断术仍是治疗门静脉高压症上消化道出血的主要手术方式，其近期止血率高[3]。因患者均为肝硬化，肝功能较差，手术风险高，初期多以开腹手术为主。随着腹腔镜器械和技术的进步，腹腔镜门静脉高压症手术逐步开展。本研究回顾性分析2012年1月至2016年6月我科收治的310例行腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术的肝硬化门静脉高压症患者的临床资料，探讨该手术的临床疗效。 1 资料与方法 1.1 一般资料 采用回顾性横断面研究方法。收集310例行腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术的肝硬化门静脉高压症患者的临床资料，男175例，女135例；年龄19.0~69.0岁，平均年龄43.8岁。310例患者中，乙型病毒性肝炎后肝硬化185例，丙型病毒性肝炎后肝硬化87例，自身免疫性肝硬化27例，特发性肝硬化8例，酒精性肝硬化3例；肝功能Child⁃PughA级195例，B级115例；平均ICGR15为22.4%(2.3%~55.7%)。本研究通过我院伦理委员会审批，批号为TDLL⁃20120111。患者及家属术前均签署手术知情同意书。
1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：(1)术前诊断为肝硬化门静脉高压症。(2)肝功能Child⁃Pugh分级为A级或B级。(3)术前经胃镜或上消化道钡剂造影检查证实存在食管胃底静脉中⁃重度曲张。(4)有上消化道出血史。(5)有脾大、脾功能亢进。(6)临床资料完整。 排除标准：(1)有严重心、肺疾病，无法耐受腹腔镜手术。(2)临床资料缺失。
1.3 手术方法 1.3.1 体位及Trocar位置：患者取仰卧分腿位，左侧背部垫小方枕，头高30°，右斜30°。全身麻醉后，于脐下1cm戳孔建立气腹，气腹压力为12mmHg(1mmHg=0.133kPa)；置入10mm Trocar后置入腹腔镜，探查腹腔。于剑突下偏左1cm处置入5mm Trocar为助手操作孔，剑突与脐部中点偏左1cm处置入10mm Trocar为辅助操作孔，右侧锁骨中线平脐处置入10mm Trocar放置腹腔镜，根据探查的脾脏位置于左腋前线脾脏下极偏下2cm处置入12mm Trocar为主操作孔，原脐下1cm处Trocar为辅助操作孔。主刀位于患者两腿之间，助手和扶镜手均位于患者右侧。
1.3.2 脾切除术：切开脾胃韧带，于胰腺上缘寻找、游离、夹闭脾动脉(图1)，使脾脏缩小。采用结扎速血管闭合系统自脾下极开始逐步离断脾周围韧带及其内血管，依次离断脾结肠韧带、脾肾韧带、脾膈韧带、脾胃韧带和胃短血管。充分显露脾门后，采用60mm内镜直线切割缝合器离断脾蒂血管(图2)，完全游离脾脏。
1.3.3 贲门周围血管离断术：继续分离胃底后血管至贲门处食管，切开小网膜，分离并离断曲张血管至冠状血管处。采用直线切割缝合器离断冠状血管胃支和食管支(图3)，继续向上游离，打开膈肌角，离断贲门周围血管(图4)，游离食管周围组织至下段6~8cm。
1.3.4 引流：经主操作孔置入标本袋，将脾脏置入标本袋，粉碎后取出。反复冲洗腹腔，仔细止血，于脾窝处放置引流管，经主操作孔处引出。
1.4 术后处理 术后常规予预防感染、护肝、补充Alb、利尿等处理。根据腹腔引流液量和性状、PLT计数及凝血功能情况酌情使用低分子肝素抗凝，预防门静脉血栓形成。术后第2天适当下床活动，术后第2~3天逐渐进食流质食物。术后第5~6天出院，口服肠溶阿司匹林。病毒性肝炎后肝硬化患者予规范抗病毒治疗，减少病毒复制所致肝损伤。
1.5 观察指标 (1)手术及术后情况：手术方式、手术时间、术中出血量、术后胃肠功能恢复时间、术后腹腔引流管拔除时间、术后并发症情况、术后住院时间。(2)随访情况：患者术后消化道再出血及生存情况。
1.6 随访 采用门诊和电话方式进行随访，了解患者术后消化道再出血及生存情况。随访时间截至2017年1月。
1.7 统计学分析 应用SPSS17.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以平均数(范围)表示，偏态分布的计量资料以M(范围)表示。
2 结果 2.1 手术及术后情况 310例患者均顺利完成手术，其中12例因术中出血难以控制(5例因分离脾蒂、4例因游离胃短血管时曲张血管破裂出血，3例因脾脏周围粘连、游离脾脏时出血)中转开腹，298例行完全腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术。310例患者平均手术时间为192.5min(120.0~300.0min)，平均术中出血量为402.3mL(150.0~1200.0mL)，平均术后胃肠功能恢复时间为2.4d(1.0~4.0d)，平均术后腹腔引流管拔除时间为4.2d(2.0~8.0d)。310例患者中，11例术后发生并发症，其中1例于术后第5天发生上消化道大出血、经抢救无效死亡，5例腹腔出血(3例行二次手术、2例予保守治疗)均成功止血，2例胸腔积液予穿刺抽液、对症处理后好转，2例胰液漏、1例肺部感染予保守治疗后痊愈；其余299例患者术后无并发症发生。310例患者平均术后住院时间为6.4d(5.0~9.0d)。
2.2 随访情况 309例患者中，260例获得术后随访，随访时间为6~60个月，中位随访时间为26个月。随访期间，1例患者于术后1个月发生急性门静脉血栓形成，治疗无效死亡；15例发生消化道再出血，均为黑便，经保守治疗后痊愈；其余患者均生存。
3 讨论 食管胃底静脉曲张破裂引起的上消化道大出血是门静脉高压症极其凶险的并发症，首次出血病死率>20%，首次出血后1年内再出血率可达60%[4]。门静脉高压症治疗方法众多，包括药物、内镜、介入、外科手术治疗等[5-8]。肝移植因供肝短缺、手术风险高、经济负担重，在我国仍难以推广[9]。脾切除联合贲门周围血管离断术仍占主要地位[10-11]。与传统开腹手术比较，腹腔镜手术具有创伤小、疼痛轻、术后恢复快等优点[12-14]。欧洲内镜外科协会临床指南目前仍将肝硬化门静脉高压症腹腔镜巨脾切除术列为禁忌证[15]。随着腹腔镜器械和技术的不断进步，越来越多的外科医师开始探索腹腔镜巨脾切除联合贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症[16-19]。 术中出血是腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术的主要并发症，也是该手术是否适宜在腹腔镜下进行的主要争议点[20]。本研究中12例中转开腹患者均因术中出血难以控制。笔者发现：脾蒂、胃短血管、食管下段、与周围组织粘连的脾脏周围侧支等部位因侧支循环开放和曲张血管多，较易发生难以控制的术中出血。笔者的体会是：(1)术前应常规准备开腹器械，一旦发生难以控制的出血，立即中转开腹止血。本研究中12例中转开腹患者均因处理及时，未造成严重不良后果。(2)因腹腔镜放大作用，腹腔镜手术视野较好，可清楚观察到曲张血管位置。术中游离并夹闭脾动脉是手术成功的重要保证，一方面可使明显增大的脾脏缩小、变软，增加手术操作空间；另一方面还可减少术中出血，缩短手术时间。对个别深入胰腺实质中难以游离的脾动脉，可在腹腔镜下采用Proline线缝合1针，尽可能减少脾脏血供。(3)器械的合理应用也是手术成功的重要条件。因门静脉高压症手术中，腹腔曲张血管众多、压力大、易出血，需使用止血效果好的离断器械。结扎速血管闭合系统可闭合直径≤7mm的较粗血管，安全性高，已被广泛应用[21-22]。(4)脾蒂的处理方法有一级脾蒂离断和二级脾蒂离断[23]。笔者的经验是：仔细、充分游离脾蒂周围疏松间隙和脾周韧带，采用内镜直线切割缝合器一次性离断，可缩短精细游离脾蒂各分支血管时间，减少术中出血，且并不增加胰腺副损伤风险。(5)离断贲门周围血管时，需注意分层游离曲张血管，尤其对明显曲张的壁薄血管须仔细离断。采用直线切割缝合器离断冠状血管胃支和食管支快捷、安全。游离至食管下端时，需打开双侧膈肌角，充分游离食管下端。同时应注意高位食管支和异位高位食管支的离断。(6)因整个手术操作过程中视野清晰，离断组织均采用结扎速血管闭合系统，止血效果良好，故行脾切除术后的后腹膜创面一般无需作特殊处理。对渗血明显的创面，必要时可在腹腔镜下采用4⁃0Prolene线缝合，以减少术后渗血。 肝硬化门静脉高压症行脾切除术后门静脉血栓形成发生率为22.2%~37.5%，其机制及危险因素尚未完全明确[24-26]。本研究中1例患者于术后1个月发生急性门静脉血栓形成，治疗无效死亡。笔者建议：(1)术后常规行多普勒彩色超声检查门静脉系统，慎用可改变凝血状态的药物。(2)对行脾切除术患者，术后应密切监测PLT和血液流变学变化，若PLT计数>500×109/L，应予低分子右旋糖酐、阿司匹林等抗凝治疗；若PLT计数>800×109/L，可酌情使用肝素。(3)注意监测部分凝血活酶时间，使其维持于正常值的15~25倍[27-28]。(4)对慢性门静脉血栓，抗凝治疗首要应考虑的是安全问题，不能盲目对所有患者予抗凝治疗。目前学术界尚缺乏相应指南指导门静脉血栓形成的预防和治疗。 综上，腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术治疗肝硬化门静脉高压症安全有效，值得进一步推广应用。对肝硬化门静脉高压症的治疗，根据肝脏储备功能施行个体化治疗是关键，其决定于疾病进展过程的多样性。如何选择合适的个体化治疗方案，以期最大限度地治疗原发疾病、改善患者预后，是笔者团队需要进一步研究的方向。 参考文献略 武晓军，徐岩，李江斌，等.310例腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术治疗肝硬化门静脉高压症的临床疗效[J].中华消化外科杂志，2017，16(11)：1128⁃1131.DOI：10.3760/cma.j.issn.1673⁃9752.2017.11.011. Wu Xiaojun，Xu Yan，Li Jiangbin，et al.Clinical effect of laparoscopicsplenectomy combined with pericardial devascularization for the treatment of 310patients with portal hypertension[J].Chin J Dig Surg，2017，16(11)：1128⁃1131.DOI：10.3760/cma.j.issn.1673⁃9752.2017.11.011. (收稿日期:2017-10-10) (本文编辑：王雪梅) |
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