儿童后腹腔与经脐单部位入路腹腔镜肾盂成形术的临床疗效比较

GXF360 2017-06-04

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儿童后腹腔与经脐单部位入路腹腔镜肾盂成形术的临床疗效比较

周建军

(湖南省郴州市第四人民医院泌尿外科，郴州市 423000)

【摘要】目的探讨腹腔镜肾盂成形术中的不同入路方式对儿童肾盂输尿管连接部梗阻(UPJO)的临床治疗效果。方法将100例UPJO患儿根据手术阶段不同分为A、B两组各50例，A组采用后腹腔入路方式，B组采用经脐单部位入路方式，比较两组患儿的临床治疗效果及临床指标。结果 A组的手术时间为(66.8±3.5)min，留置引流管时间为(2.8±0.1)d，住院时间为(7.4±0.4)d，长于B组的(61.5±3.1)min、(2.4±0.3)d、(6.8±0.3)d，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。a组的术中出血量为(8.2±3.6)ml，b组出血量为(7.6±4.1)ml，a组术后饮食时间为(1.2±0.2)d，手术成功率为96.0%(48>P>0.05)。结论后腹腔入路、经脐单部位入路的腹腔镜肾盂成形术对儿童UPJO均有明显治疗效果，但经脐单部位入路方式的手术时间、住院时间更短，适合在临床推广。

【关键词】后腹腔；经脐单部位；肾盂输尿管连接部梗阻；儿童

儿童肾盂输尿管连接部梗阻(Ureteropelvic junction obstruction，UPJO)是儿童常见的尿流梗阻性疾病，是导致儿童肾积水的主要原因。发病初期，肾盂平滑肌出现增生情况，蠕动加强。但当蠕动力量无法克服梗阻时，肾实质开始萎缩，最终导致肾功能受损。腔镜肾盂成形术是UPJO常用的治疗方法，但不同的入路方式对临床治疗效果具有不同影响。笔者以我院2014年10月至2015年10月收治的100例UPJO患儿为研究对象，探讨腹腔镜肾盂成形术不同入路方式的临床治疗效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料将100例UPJO患儿根据手术阶段不同分为A、B两组。A组50例，男26例，女24例，年龄2～4岁，平均年龄(1.5±0.6)岁，左侧肾积水28例，右侧肾积水22例；B组50例，男24例，女26例，年龄1～4岁，平均年龄(2.0±0.6)岁。所有患儿均为单侧肾积水，左侧肾积水28例，右侧肾积水22例。两组患儿的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准[2] 所有患儿术前均进行超声、静脉肾盂造影、MRU、ECT检查，确诊患儿为UPJO。

1.2 手术方法两组均采用腹腔镜肾盂成形术，A组采用后腹腔入路方式，B组采用经脐单部位入路方式，术前进行常规检查，所有患儿均留置胃管及肛管，采用插管全麻手术方法。

1.2.1 A组采取健侧卧位，垫高腰部位置，在腋后线12肋间下位置切开皮肤，切口长度为1.5～2 cm，以血管钳钝性分离腹横肌位置的腱膜及筋膜，钝性分离肾周间隙，插入自制气囊，充气量在200～500 mL，持续时间为5 min，随后拔出。以食指将前腹膜推向腹后侧，顶住腋前线肋，置入直径为0.5～1 cm的trocar；腋中线置入直径为1 cm的trocar；腋后线置入直径为0.5～1 cm的trocar；封闭切口。保证CO2气腹压力在8～12 mmHg，以超声刀切开肾周筋膜，将显露的上段肾盂及输尿管分离，明确输尿管的狭窄部位及原因。根据肾盂扩张的情况，切开肾盂，保证肾盂口呈现喇叭状，保证肾盂内侧不完全离断，劈开输尿管，绕过狭窄部位，保持1～2 cm距离；以可吸收线将肾盂瓣下角与输尿管最低劈开口缝合；在距离输尿管0.5 cm处离断输尿管，剪裁肾盂，去除输尿管狭窄段后继续扩张肾盂；将吻合口后壁进行缝合，缝合2针后锁边一次；缝合多余肾盂瓣下角开口。在吻合口放置双J管；缝合吻合口前壁，如患儿存在血管压迫，则需将血管置于肾盂腹侧再行手术；降低气腹压力，确认无活动性出血，置入引流管，缝合切口。

1.2.2 B组采取健侧卧位，垫高患侧，幅度为 45°～60°，在脐部周围插入三个trocar，保证CO2气腹压力在5～15 mmHg，采取结肠旁路径。结肠旁路径：以超声刀切开结肠外侧腹膜，向内侧游离结肠，切开Gerota筋膜、肾周脂肪，肾下极位置游离扩张的肾盂及输尿管，对扩张的肾盂进行剪裁，将狭窄输尿管切除，以腹壁引线悬吊剪裁后的肾盂，以可吸收线将肾盂瓣下角与输尿管最低劈开口缝合，缝合吻合口后壁，放置双J管，缝合吻合口前壁及多余肾盂瓣。以生理盐水冲洗创面，关闭侧腹膜，置入引流管，缝合腹膜，粘合切口皮缘。

1.3 统计学方法采用SPSS 13.0统计学软件分析，计量资料以 x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<>

2 结果

两组患儿手术均获成功，未出现行中转开放手术病例，术后均未出现严重并发症情况，无死亡病例。术后A组吻合口不畅2例，B组吻合口不畅2例，再次行腹腔镜肾盂成形术后痊愈。A组的手术时间、留置引流管时间、住院时间明显长于B组，两组比较，差异具有统计学意义(P<>P>0.05)。见表1。

术后随访6个月，患儿肿块、腹痛等临床症状消失，超声检查显示患儿肾实质均有不同程度的增厚，肾盂分离开始减少，部分患儿肾盂形态恢复正常，表明患儿吻合口正常，肾功能增强。

表1 两组患儿临床指标及治疗效果比较

组别n手术时间(min)术中出血量(mL)留置引流管(d)术后恢复饮食时间(d)住院时间(d)手术成功率[n(%)]A组5066．8±3．58．2±3．62．8±0．11．2±0．27．4±0．448(96．0%)B组5061．5±3．17．6±4．12．4±0．31．1±0．66．8±0．349(98．0%)t/χ2值8．0160．7788．9441．1188．4850．345P值0．0010．4390．0010．2660．0010．558

3 讨论

3.1 UPJO的病因及治疗方法 UPJO是导致儿童肾积水的主要原因，其中肾盂输尿管粘连是主要原因，此外输尿管上段蠕动低、异位血管、息肉等也可造成肾积水[1]。目前临床上对于UPJO的发病原因尚无明确的界定，但综合相关研究可将其发病原因分为三类：一是管腔自身存在病变，如狭窄、息肉等，其中以狭窄最为常见，表现为肌层肥大、纤维组织增生；二是管腔外部因素影响，即肾动脉主干或腹主动脉受压；三是肾盂输尿管连接部存在动力性失调[2，3]。UPJO的临床表现为腹部存在包块，触碰时包块表面光滑，无压痛感，部分患者包块大小会出现明显变化，此外疼痛、血尿、感染、高血压、尿毒症等也是其常见的临床表现[4]。对于UPJO，手术是最主要的治疗方法，如腹腔镜肾盂成形术、腔内狭窄段切开术、开放肾盂成形术等均是常用的手术方法，但由于后者成功率低、术中出血率较高等因素，其临床的应用范围相对较窄，因此腹腔镜肾盂成形术成为治疗UPJO的主要方式。

3.2 肾功能分级处理腹腔镜肾盂成形术首次应用于儿童出现在1999年，入路方式为经腹入路，但国内主要采用经后腹入路[3]。随着现代医学水平的不断提高，胎儿及新生儿肾积水随访系统和分级系统日趋完善，临床上新生儿重度肾积水的处理方式趋于统一。在肾积水Grignon分级中，如患儿等级为V级，则应当及早进行治疗并进行临床干预。由于肾盂造瘘容易引发患儿泌尿系统感染，此外还可造成患儿皮肤感染，护理不当还可能导致造瘘脱落。因此，当患儿分肾功能的能力>10%时，不建议采取肾盂造瘘[5]。重度肾积水患儿应当进行及早诊治，当患儿肾盂的前后经>3.0 cm时，肾盏出现扩张情况，应当及早采用肾腔镜肾盂成形术进行治疗，此时患儿肾功能已无自行恢复的可能。

3.3 疗效比较经腹入路尽管存在一定侵袭性，但手术视野更加明晰，且出血量、术后饮食时间相对较短[6，7]。但随着医疗水平的进步及人们审美要求的提高，经脐入路尤其是经脐单部位入路在腹腔镜肾盂成形术中广泛采用。本研究中所有患儿均行腹腔镜肾盂成形术，A组的手术时间(66.8±3.5)min，留置引流管时间(2.8±0.1)d，住院时间(7.4±0.4)d，长于B组的(61.5±3.1)min、(2.4±0.3)d、(6.8±0.3)d，组间对比差异具有统计学意义(P<>P>0.05)。结果提示：①以腹腔镜肾盂成形术治疗儿童肾积水，安全性高，患儿损伤小，术后恢复时间较短，可以避免因肾盂造瘘导致的引流不畅、伤口及泌尿系统反复感染。另一方面，腹腔镜肾盂成形术的手术空间相对狭小，且输尿管较细，因此对医生技术的要求较高，需要全面掌握腹腔镜的缝合技术。②经腹腔入路的手术操作空间更加适合于婴幼儿患儿。如肾盂扩张情况严重，要以注射器吸净扩张肾盂内部尿液，插入trocar并建立气腹，在肾实质边缘2 cm处开始剪裁多余肾盂，同时防止损害肾盏，在肾盂上极位置以慕丝线固定肾盂，便于术后缝合。术后以超声检查，发现“积水”减少。③如患儿肾盂扩张情况明显，且输尿管未出现狭窄，则表明UPJ蠕动能力下降，应当以手术切除。对输尿管进行适当裁剪，保证吻合后的输尿管不会出现扭转情况，且存在一定张力，避免输尿管出现松弛情况。此外还需要注意保持吻合口清洁，清除吻合口周围的其他组织，如脂肪组织。如患者合并长段输尿管出现狭窄，则应以阑尾代替输尿管。④如患儿行二次手术，肾及输尿管周围会出现严重的粘连情况，手术中需要将肾盂与输尿管进行分离，保证两者的准确吻合。⑤引流管位置可位于脐周切口附近，将其置于陶氏腔内部，无需再进行其他切口放置引流管，术后不会留下明显的瘢痕。这次研究中经腔入路方式的侧腹膜或肠系膜以间断方式进行缝合，保证尿液可到达腹腔，后经低位引流管引出，待引流管无明显液体引出时可进行超声检查，检查后可拔出引流管，引流管拔出时避免造成大网膜膨出。⑥术后切口缝合线不必为可吸收线，皮缘切口对齐后可以用医用胶粘和，待切口自然愈合即可。

3.5 腹腔镜肾盂成形术的有效性由此可见，腹腔镜肾盂成形术对儿童UPJO治疗具有一定的安全性，对患儿损伤小，术后恢复时间较短，可以避免肾盂造瘘造成的引流不畅。另外，经脐单部位入路对儿童UPJO治疗效果相对明显，手术时间、引流管留置时间、住院时间均相对较短，可以满足无瘢痕的要求，对于婴幼儿、血管异位压迫等造成的UPJO治疗效果更加明显，临床应用范围相对广泛。

综上所述，后腹腔入路、经脐单部位入路两种不同入路方式的腹腔镜肾盂成形术对儿童UPJO均有明显治疗效果，但经脐单部位入路方式的手术时间、住院时间更短，更加适用于临床推广使用。

参考文献：

[1] 谢华伟,周辉霞,马立飞,等.儿童后腹腔与经脐单部位腹腔镜肾盂成形术的疗效比较[J].微创泌尿外科杂志,2013,2(4):241-244.

[2] 张殷,潮敏,蔡盈,等.环脐单部位三通道腹腔镜肾盂输尿管成形术治疗儿童肾盂输尿管连接部梗阻76例[J].临床小儿外科杂志,2015,8(5):361-365.

[3] 牛志尚,郝春生,叶辉,等.经脐单一部位单通道与双通道腹腔镜手术治疗小儿腹股沟斜疝的对比研究[J].中国微创外科杂志,2013,13(12):1112-1115,1119.

[4] 谢文昆,冯春善,覃家茂,等.经脐单孔腹腔镜与常规腹腔镜阑尾切除术对比研究[J].微创医学,2013,8(5):591-592.

[5] 周辉霞,谢华伟,马立飞,等.经脐多切口腹腔镜肾盂成形术治疗新生儿重度肾积水[J].中华小儿外科杂志,2013,34(11):830-833.

[6] 张丰年,李炳,陈卫兵,等.经脐单部位腹腔镜手术治疗儿童隐睾[J].临床小儿外科杂志,2015,6(5):385-387.

[7] 周辉霞,刘新,谢华伟,等.经脐多通道腹腔镜下肾盂成形术治疗小于3个月重度肾积水患儿的初步经验[J].中华泌尿外科杂志,2014,35(12):896-899.

作者简介：周建军(1979～)，男，本科，主治医师，研究方向：腹腔镜。

【中图分类号】R 692.7

【文献标识码】B