超细胃镜行经皮胃造瘘术的护理体会

超细胃镜行经皮胃造瘘术的护理体会

刘贵莲 许 哲 廖真防

(广东省东莞市人民医院消化内科，东莞市 523000)

【摘要】目的 探讨超细胃镜行经皮胃造瘘术(PEG)的护理配合。方法 对12例应用超细胃镜行胃造瘘术患者的术前、术中及术后护理情况进行回顾性分析。结果 所有患者均操作成功，术中及术后无严重并发症发生。结论 严格的护理是胃造瘘手术成功及减少并发症的重要保证。

【关键词】胃镜；经皮胃造瘘术；护理

经皮胃造瘘术(PEG)是通过从胃到皮肤人为地放置一个瘘管以实现肠道内营养的方法，该法具有操作简便、迅速、安全、成功率高、并发症少的特点，在临床上得到广泛的应用。但是，其应用也具有局限性，如食管狭窄、张口困难等普通胃镜难以通过的患者，通常难以行PEG术。近年来，随着超细胃镜的出现，使得此类患者行PEG术变得不再困难。我院2010年1月至2013年6月开展了超细胃镜胃造瘘术，现汇报如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 共纳入12例拟行PEG的患者，其中中晚期食管癌患者3例，均为男性，病变部位在食管上段，难以行支架置入术且普通胃镜不能通过食管；鼻咽癌放疗术后患者9例，男4例、女5例，均存在有张口困难，普通胃镜难以进入口腔。所有患者平均年龄58岁，均存在有禁食困难，营养不良。纳入标准：术前均行血常规、出凝血时间、心肺等功能检查符合PEG治疗；所有患者签署知情同意书。排除标准：严重心脑肾疾病、精神疾病、手术不耐受患者。

1.2 方法 术前根据患者年龄、体重给予杜冷丁、咪达唑仑基础麻醉，连接好心电监测、无创血压及血氧监测。对于张口困难的患者可用10 mL注射器来代替牙垫。患者取左侧卧位，进镜后充分吸尽胃内液体，并注气使胃扩张。鼻胃镜直视下指压腹壁选择合适的穿刺点(常使用左锁骨中线、剑突与脐连线中上1/3水平处作为穿刺点)，做好标记。常规消毒、铺巾。以10%利多卡因逐层麻醉至皮下，顺皮纹切开腹壁皮肤约0.5 cm，将套管针垂直穿入胃腔，在胃镜监视下调整刺入深度，退出针芯，置入导丝。通过超细胃镜活检钳，将导引丝与超细胃镜一起退出。体外将导引丝与造瘘管末端相接，从腹壁牵拉牵引丝，将造瘘管经口拉入胃腔，直至将饲管拉出体外；再次插入鼻胃镜，见蘑菇头与胃壁紧贴，将体外的造瘘管固定于腹壁。再次消毒腹壁切口，给予无菌纱布覆盖造瘘口，手术结束。手术后常规使用抗生素3 d防治感染。因超细胃镜活检钳开口较小，不能直接钳夹造瘘管配套导丝，可在导丝头端连接一细线，活检钳通过钳夹细线将导丝带出体外。

1.3 护理

1.3.1 术前护理 术前评估患者病情，了解患者身体状况、生命体征、血常规、出凝血时间等，向患者解释行胃造瘘术的必要性、风险及操作流程，告知术中可能出现的不适如腹痛、腹胀、恶心等，以消除患者焦虑、恐惧心理。术前嘱患者空腹、禁食8 h并给予口腔清洁以防操作时发生窒息、增加感染机会及影响视野。另因超细胃镜活检孔道较普通胃镜细，故术前禁食需更为严格，以避免操作时吸引堵塞胃镜。

1.3.2 术中护理 抬高床头30°～40°，按医嘱给予解痉药、镇静药，给予连接心电、血压、血氧饱和度监测并密切观察，备好急救包及吸引器、吸痰管，随时清洁口腔分泌物，如有窒息、呼吸、心跳骤停等情况发生则立即给予抢救。

1.3.3 术后护理

1.3.3.1 常规护理 注意患者有无瘘管出血、黑便、腹痛等情况发生，术后每天对造瘘口周围皮肤消毒、更换敷料，观察造瘘口是否有充血、肿胀、糜烂、渗血、渗液等情况发生，如有异常，及时报告医生。1周后可停止消毒及对瘘口的保护，注意保持瘘口周围皮肤的清洁、干燥。

1.3.3.2 饮食护理 术后禁食24 h，24 h后先从造瘘口注入生理盐水50 mL，4 h后再次注入50 mL，如无明显不适，方可给予流质饮食。喂饲时，抬高床头，取坐位或半卧位，以防食物反流及吸入性肺炎。食物由低浓度到高浓度，先慢后快，200～300 ml/次，一次最大量为300 mL。食物温度以38℃～40℃为宜，每次间隔2～4 h，进食后予清水冲洗。管饲后保持半卧位或坐位30～60 min，每天冲洗2次以防管道阻塞。

1.3.3.4 造瘘管护理 每天注意观察造瘘管外卡口处刻度，避免外卡口与内垫片过紧或过松，过紧会导致腹壁皮肤缺血坏死及瘘管脱出或包埋综合征的发生，过松则会导致胃液外渗及皮肤溃烂、感染。

1.3.3.5 出院指导 教会患者或家属如何喂饲，并教会观察并发症，一旦有管道堵塞、呛咳、发热、局部皮肤感染等不适应立即就诊，以免造成严重不良后果。

1.4 评价指标 观察手术一次置管时间；术后并发症发生情况，主要包括上消化道出血、造瘘口渗血、造瘘口感染。患者术后1个月体重是否增加。

2 结 果

12例患者均一次置管成功，操作时间15～30 min，平均21 min，术后发生上消化道出血1例，造瘘口渗血1例，造瘘口感染2例，给予相应处理后均好转。术后1个月体重增加1.5～2.5 kg。

3 讨 论

自从1980年Gauderer等[1]首次报道PEG应用于危重患者以来，PEG已在临床上得到广泛的应用，现已成为不能经口进食患者提供肠内营养的首选方法，该技术既能改善患者营养状况，又能提高生存质量[2～4]，较胃管鼻饲及肠外营养具有明显优势。而超细胃镜因其镜身较细，可以通过普通胃镜难以通过的狭窄部位，如食道重度狭窄的食管癌患者及放疗后张口困难的鼻咽癌患者，且操作时患者反应较小，使得PEG的应用范围进一步拓宽[5～7]。本组均为普通胃镜难以进行检查的患者，通过应用超细胃镜，均成功放置造瘘管，且术后护理到位，无严重并发症发生，随访表明患者营养状况均得到了改善，提高了生活质量。PEG患者因需要长期留置造瘘管，故术后护理显得更为重要，如护理不当会有出血、穿孔、感染、腹膜炎、造瘘管移位、脱出等并发症发生。特别是患者出院后，常常有胃液渗出、造瘘管脱出等情况发生，均是由于出院指导不到位所致，给患者造成不必要的痛苦。

总之，应用超细胃镜行胃造瘘术安全、可靠、快捷，可应用于普通胃镜难以进行胃造瘘术的患者，值得临床推广；同时，除医生熟练、仔细的操作技术外，严格的护理也是手术成功及减少并发症的重要保证。

参 考 文 献：

[1] Gauderer MW, Ponsky JL, Izant RJ Jr. Gastrostomy without laparotomy: a percutaneous endoscopic technique[J]. Nutrition,1998,14(9):736-738.

[2] Blumenstein I,Borger D,Loitsch S,et al.A glycerin hydrogel-based wound dressing prevents peristomal infections after percutaneous endoscopic gastrostomy(PEG):a prospective,randomized study[J].Nutr Clin Pract,2012,27(3):422-425.

[3] Fatade F,Axelrod D,Lien K,et al.Percutaneous endoscopic gastrostomy tube placement complicated by a gastric pseudoaneurysm and recurrent hemorrhage [J].Endoscopy,2012,44(Suppl 2):E38-39.

[4] Das L,Bowden A,Cooper RG,et al.Percutaneous endoscopic gastcostomy feeding-a life-saving intervention in SSc-myositis overlap with pharyngeal dysfunction[J].Rheumatology(Oxford),2012,51(8):1518-1520.

[5] 陈学清,冯灼彬,钟亮玉,等.超细鼻胃镜辅助胃造瘘[J].南方医科大学学报,2009,29(1):121-123.

[6] 卢水蓉,杨小青.鼻胃镜在胃造瘘中的应用价值[J].临床荟萃,2011,26(4):312-314.

[7] Yagishita A, Kakushima N, Tanaka M, et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy using the direct method for aerodigestive cancer patients[J]. Eur J Gastroenterol Hepatol,2012,24(1):77-81.

作者简介：刘贵莲(1972～)，女，本科，主管护师，研究方向：消化内科临床护理。

【中图分类号】R 473.6

【文献标识码】B

【文章编号】1673-6575(2016)04-0660-02

DOI：10.11864/j.issn.1673.2016.04.68

(收稿日期：2016-03-29

修回日期：2016-05-26)