 少见但十分重要！▎主诉 患者男性，65岁，因“间断呕血、黑便1周”入院。 ▎既往史 患者有酒精性肝硬化病史1年；高血压病史10余年，经药物治疗后，控制较好；饮酒史20年，折合酒精量50g/d。 ▎诊疗经过 患者缘于1周前无明显诱因出现呕血，呈暗红色，含血凝块，共1次，约200ml，伴头晕、心慌，并解出柏油样便，量不多。无发热、反酸、烧心、头痛、胸闷。 2018年1月29日就诊于当地人民医院，查大便潜血示阳性；腹部超声示：肝硬化、脾大、胆囊壁水肿、门静脉及脾静脉增宽；胃镜检查示：食管胃底静脉曲张、浅表性胃炎。未行止血治疗，患者病情逐渐好转，出血自行停止，大便转黄，后转入我科拟行食管静脉内镜治疗。 我院胃镜示：食管距门齿24cm处可见不规则片状发红区域，覆白色角化物，大小约2.0cm×1.5cm（图1A）。食管距门齿20cm以下可见数条蜿蜒下行曲张静脉，下端呈瘤样扩张，红色症（+），未见糜烂、溃疡（图1B）。 内镜诊断：食管胃底静脉曲张[Lesm-i，D1.5，Rf（1）]；食管0-IIb病变（早期癌？）。后活检病理示：食管高级别上皮内瘤变。 临床诊断：肝硬化（child分级B级）；食管胃底静脉曲张（重度）；食管早期癌。 胸外科考虑肝功能差，不建议外科手术治疗，患者转而寻求内镜下治疗，为减少食管胃底静脉曲张对早癌手术影响，我们先行胃底静脉曲张组织粘合剂注射术+食管静脉套扎术治疗（图1C-D）。 1个月后，患者入院行食管早期癌内镜下黏膜剥离术治疗。 胃镜所见：胃底静脉曲张较之前减轻，可见“吐胶”现象及排胶期溃疡，食管下段见残存曲张静脉，中段肿瘤病变处，曲张静脉基本消失（图E）。行放大内镜观察病变区域呈茶褐色，食管乳头内毛细血管袢呈B1型，考虑肿瘤浸润深度为表浅上皮层（M1）（图1F）。 治疗过程：dual刀距病变边缘5mm处标记，黏膜下注射隆起病变，切开边缘，行黏膜下剥离，术中多次出血，以止血钳，反复电凝止血，另见严重粘连，致使剥离较为困难，约1h后完整剥离病变，病变大小24mm×13mm（图1G）。 术后病理回报：鳞状上皮高级别上皮内瘤变。免疫组化：P53（散+），CK（+），ki-67（30%+），底切缘及侧切缘未见病变（图1F）。术后4天患者出院，无出血穿孔并发症，1年半后复查，未见肿瘤复发。  食管癌的早期发现、早期诊断和早期治疗是降低死亡率、提高生存率的主要策略[1]。 肝硬化伴发食管早期癌临床上少见且较难发现，其原因如下：粗大的继发食管曲张静脉及黏膜表面的充血糜烂容易掩盖病变；食管静脉曲张治疗的高风险，使术者更加关注曲张静脉和可疑出血点，而忽视对黏膜病变的观察，本例患者短期内多次胃镜检查才发现隐匿癌灶，提示临床医生在食管静脉曲张的内镜诊治过程中，要加强早癌筛查意识，切实使患者从中获益。 肝硬化伴发早期食管癌往往因肝功能较差，术后易合并吻合口瘘、乳糜胸、肝功能衰竭，为外科切除高危人群。 近年来，内镜下微创治疗不仅具有与传统外科相同的疗效，还具有微创、安全、费用低廉、术后生存质量高等优点，逐渐成为早癌治疗主力军[2,3]。目前文献报道的方法主要有机械性切除以及物理化学治疗，前者以内镜下黏膜切除术（EMR）、多环套扎黏膜切除术（MBM）及内镜下黏膜下剥离术（ESD）为代表，而后者包括氩离子凝固术（APC）、光动力学疗法（PDT）及新发展的射频消融术（RFA）。 EMR因技术简单、成本低、治疗时间短，为较早的食管静脉伴发早期食管癌的治疗方法，因其受病变大小、范围、形状、浸润深度限制，在一次性完整切除病变方面比ESD存在劣势[4]，部分国内外学者尝试应用最大限度提高切缘阴性率的ESD术式来实现早癌的治愈性切除。相对于不伴静脉曲张的早期癌患者，尽管存在操作时间延长、出血、穿孔、剥离困难等不利因素，但对于具备熟练操作经验及设备齐全的中心来说，仍可作为首选方法[5]。对于物理化学治疗方法而言，目前应用较少，考虑此方法易对病变组织造成毁损，使术者无法根据病理分析制定后续治疗，目前仅作为机械性切除的一个补充[6]。 肝硬化食管静脉曲张与食管癌是不同疾病，但环境因素、基因因素可参与两者的发生发展，尽管此类伴发癌临床少见，可能与我们重视不够有关，仍需认真仔细检查；此外，预先结扎食管曲张静脉，再行ESD治疗，是减小手术难度，提高手术安全性的重要策略。 |
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