食管静脉曲张合并早期食管癌的诊断与处理

由于上消化道内镜检查中NBI及碘染色法的普及，许多食管癌在早期被发现。对于早期发现的食管癌，目前多行ESD切除。与其它消化道癌（胃、结肠癌）相比，外科切除对食管的创伤很大，通过内镜进行的微创治疗是最好的方法。但是，在肝硬化患者的食道静脉曲张上发生早期癌时，由于伴有大量出血的风险，所以活检和切除极其困难，诊断和治疗也很困难。对食管静脉曲张进行硬化治疗后再施行食管ESD是一种有效的方法。

例1 59岁，男性患者，因酒精性肝硬化入院治疗。行上消化道内镜检查，食管静脉曲张。1月后行静脉曲张硬化剂治疗。1月后复查胃镜，在距瘢痕口侧的食管30cm处，发现了食管静脉曲张(Lm，F1，Cb，与RC0)一起，发现了25×15mm大的几乎平坦的发红病变，病变口侧伴有白色颗粒状。（图1a）

图1a 距门齿30~33cm处食管左侧壁发现呈25×15mm大的浅红色的IIb病变，一部分呈白色细颗粒状(白矢头)。

在NBI观察中，病变可见褐色区域，波及到静脉瘤上。ME-NBI观察中，在褐色区域内发现IPCL的变化，IPCL扩张、蛇行、口径不同、形状不均匀的异常血管增生.病变内的一部分，明显延长的血管，也发现了一边愈合一边横穿的异常血管像(Type B2)(白色箭头：图 1b)

图1b ME-NBI：病变部位发现异常血管增生，其中一部分发现与显示愈合和明显延长的Type B2相当的异常血管(白色箭头)。

通过碘染色，病变粉色征呈阳性。

图1c 碘染色病变呈粉红色征阳性的不染带。

EUS在病变边缘部的黏膜下层发现了呈现低回声的静脉瘤。

图1d EUS：在病变正下方低回声改变(白箭头)，食道壁外扩张的静脉保持低回声状态(白矢头)。

根据以上的内镜所见，诊断为波及食管静脉曲张的食管鳞状细胞癌，推测浸润深度为T1a-MM，为内镜切除术的适应症。对于并发食管静脉曲张的肝硬化病例，外科切除的创伤非常大，与患者本人以及家属商量的结果，采用ESD的方法。

实施ESD时，在黏膜下层发现了少数轻度扩张的静脉，但是没有可以称得上静脉瘤的粗血管，一边慎重地进行止血处理，推进了黏膜下层的夹层。在病变部胃侧的黏膜下层，由于前一医院实施的EVL并用硬化剂治疗的影响，发现了高度的纤维化。反复局部注射，使用钩刀(KD-620LR)完成黏膜下层的分离，无并发症地安全地一并切除。

图1e ESD标本：癌浸润黏膜肌层。

病理组织学大部分是黏膜上皮层鳞癌，部分浸润黏膜肌层(T1a-MM)。脉管、切除断端为阴性。本病例在手术后经过30个月到现在无复发。

例2 男，47岁。既往慢性丙肝、肝硬化病史。上消化道内镜检查，食管静脉曲张并食管早癌。

上消化道内镜检查:与食管静脉曲张(Lm，F2，Cb，RC1)一起，发现距门齿35cm的左侧壁上有33×20mm大的发红的IIb病变，边界略微模糊(图3a)。

图2a 距门齿在35cm的中下部食管的左侧壁上，发现了33×20mm发红IIb病变。

ME-NBI观察发现异常血管增生，在5-6mm大的扁平隆起部可见Type B2的异常血管(图 3b).碘染色中呈现与褐色区域基本一致的拒染带，拒染带为7到10点方向的静脉曲张(白矢头:图3c)。

图2b ME-NBI：可见褐色区域，B2型IPCL

图2c 呈现与褐色区域基本一致的拒染带，拒染带为7到10点方向的静脉曲张(白矢头:图3c)

图2d EUS 可见低回声静脉曲张。

综上所述，病变为食管鳞癌，浸润深度在扁平隆起部最深，推测为T1a-MM.与症例1相同，考虑到食管静脉曲张并发的肝硬化病例的外科切除术的损伤程度和并发症的风险，采用了内镜切除的方法。

实施ESD时，发现黏膜下层内有1根扩张的静脉比较粗，为避开贯通支.使用止血钳在软凝模式下充分凝固.黏膜下层剥离时，先前的硬化治疗后完全没有观察到纤维化，安全无并发症的切除病变。

图2e ESD标本病理：大部分黏膜固有层，小部分浸润黏膜肌层。

病理组织学大部分是大部分黏膜固有层，仅在小隆起部浸润到黏膜肌层(图2e).脉管、切除残端均为阴性。术后经过20个月的现在，无复发生存中。

结论 

对食管静脉曲张进行硬化治疗后再施行食管早期癌ESD术是一种有效的方法选择，具有安全性、根治性的优点。

（参考文献来自Gastroenterological Endoscopy，本公众号纯属个人学习之用，如有侵权，请联系删除，如果你有好的病例和交流请长按以下图标加关注）