经支气管动脉灌注化疗联合栓塞术治疗中晚期肺癌的临床观察

GXF360 2017-06-04

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经支气管动脉灌注化疗联合栓塞术治疗中晚期肺癌的临床观察

申虎潘小平*

(内蒙古自治区乌海市人民医院，乌海市 016000)

【摘要】目的探讨含铂方案支气管动脉灌注化疗联合栓塞术治疗中晚期肺癌的疗效及安全性。方法 38例经病理证实的中晚期肺癌患者，给予选择性支气管动脉插管，应用含铂方案进行灌注化疗联合栓塞术治疗，术后复查胸部CT评估疗效。结果 38例患者共行支气管动脉灌注化疗栓塞术59例次，其中完全缓解2例，部分缓解及稳定34例，进展2例，总有效率为94.7%(36/38)，术中均未发生严重并发症。结论采用含铂方案进行支气管动脉灌注化疗联合栓塞术可有效控制中晚期肺癌病情进展，具有微创、安全的优点，值得进一步推广。

【关键词】肺癌；铂；支气管动脉；化疗；栓塞

肺癌是我国发病率最高的恶性肿瘤之一[1]，约四分之三的患者就诊时已为中晚期，失去了手术切除的机会，而传统的化疗、放疗对中晚期肺癌的治疗效果有限。目前以三代细胞毒药物为主的含铂两药方案，是临床推荐的治疗中晚期非小细胞肺癌(NSCLC)一线标准化疗方案[2]，但患者仍需面临全身用药导致骨髓抑制为主的不良反应。对失去手术机会的肺癌患者，介入治疗也是行之有效的治疗手段之一[3]。我们选用含铂两药方案，进行支气管动脉灌注化疗联合栓塞治疗，在中晚期肺癌患者的治疗中取得了良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2013年11月至2015年2月在我院行支气管动脉灌注化疗联合栓塞治疗的38例中晚期肺癌患者为研究对象，其中男25例，女13例，年龄26～89岁，中位年龄67.7岁。所有患者术前均经病理证实为NSCLC，其中鳞癌9例，腺癌11例，未分化癌9例，未定型9例。

1.2 仪器及设备使用GE Innova 2100全数字血管造影系统。造影导管选用强生公司普通5F Cobra管，超选择支气管动脉时选用泰尔茂公司2.7F Progreat微导管。栓塞剂使用美国Cook公司的聚乙烯醇微粒(PVA)或明胶海绵颗粒。对比剂采用拜耳公司的非离子型造影剂碘普罗胺(370 mg/mL或300 mg/mL)。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备 ①所有患者术前均行血尿常规、凝血功能、感染筛查、心电图、肝肾功能、胸部CT等检查；②常规备齐必要的抢救器材和急救药物。

1.3.2 化疗方案鳞癌选用长春瑞滨30 mg+卡铂200～400 mg/顺铂40～60 mg；腺癌及其他类型选用依托泊苷200～300 mg/多西他赛80～100 mg+卡铂200～400 mg/顺铂40～80 mg。

1.3.3 手术方法采用Seldinger技术经股动脉插管，引入5F Cobra导管并选择插入患侧支气管动脉，造影证实，必要时选用微导管超选择支气管动脉。经导管缓慢注入地塞米松5 mg，将选用的化疗药物用生理盐水100 mL或5%葡萄糖100 mL稀释后缓慢灌注，灌注时间一般不少于15 min，其中用肝素盐水冲洗导管2～3次。术中常规给予持续性低流量(3.0 l/min)吸氧，心电监护，静脉给予托烷司琼5 mg等镇吐药物。

1.3.4 术后处理 ①密切监测生命体征和观察病情变化；②穿刺侧肢体加压包扎并制动24 h，每小时观察1次足背动脉搏动；③根据病情酌情预防性使用抗生素。

1.4 疗效评价对治疗效果的评价主要依据术前1周内CT和术后1个月CT图像的比较，依据国际卫生组织(WHO)实体瘤统一评价标准判定[4]。完全缓解(CR)：肿瘤完全消失，影像学上不显示肿瘤或仅有条索状影；部分缓解(PR)：肿瘤缩小50%以上；稳定(SD)：肿瘤比治疗前减少小于50%或增大未超过25%；疾病进展(PD)：肿瘤比治疗前增大超过25%或出现新发病灶。不良反应按照WHO抗癌药物毒性反应分度标准(0～Ⅳ度)评价。

2 结果

2.1 疗效评价本组38例患者，共行支气管动脉灌注化疗栓塞术59例次，人均1.55例次。按照WHO实体瘤评价标准判定：CR 2例，PR及SD 34例，PD 2例，总体有效率(CR+PR+SD)为94.7%(36/38)。

2.2 安全性评价 59例次支气管动脉插管均成功，成功率100%。治疗过程中通过微导管超选均顺利找出肿瘤供血动脉，未出现脊髓损伤等严重并发症。患者中出现背部皮肤损伤1例，术后3 d内Ⅰ度胃肠道反应9例，Ⅰ度骨髓抑制5例，均经对症处理后缓解。

3 讨论

介入治疗因其操作简单、局部疗效好、不良反应小、可重复性好等特点，已成为中晚期肺癌非手术治疗的重要方法，并已广泛应用于临床[5]。其中支气管动脉灌注化疗栓塞术(BACE)和支气管动脉灌注术(BAI)是两种主要的介入治疗方法[6]。有研究认为，BACE的疗效要优于BAI，更利于延长患者的生存时间，并且和单纯的支气管动脉灌注化疗出现并发症比较无明显增加[7]。本组病例均采用支气管动脉灌注化疗联合栓塞的方法，效果满意，未发生严重的并发症。

经支气管动脉灌注化疗联合栓塞术在肺癌治疗中已得到普遍应用，与传统静脉化疗相比，具有局部药物浓度高、副作用小、效果明显等优势[8]。我们选用较小的PVA微粒(100～300 μm)作为栓塞剂，使其选择性的进入瘤体内，闭塞肿瘤血管，并可进入肺组织的毛细血管床，达到支气管动脉和肺动脉双重栓塞的目的。栓塞导致肿瘤血管内血流减慢或无血流，提高了抗癌药物在肿瘤内的滞留时间，也进一步提高了治疗效果。在操作过程中切忌过分栓塞，否则栓塞物质可能返流入脊髓支内导致严重后果[9]。

肖湘生等[10]研究证实，肺动脉在肺癌中普遍狭窄或者闭塞，极少形成肿瘤血管。经支气管动脉灌注化疗及栓塞也可作为中晚期肺癌的主要治疗方法。但支气管动脉解剖变异较多，且有时存在与脊髓动脉吻合和食管中段供血动脉吻合，栓塞或化疗药物可能导致截瘫或食管坏死。因而熟悉支气管动脉解剖对于提高介入疗效、减少并发症至关重要。支气管动脉开口位置通常在T4～T9之间，但约90%集中在T5～T6平面的胸主动脉段，且多位于同侧的侧壁及前壁，因此插管时应首先寻找此处。肺癌病灶也有一部分由支气管动脉以外的血管供血，支气管动脉造影未发现肿瘤血供，则要考虑到其他动脉供血，包括内乳动脉和锁骨下动脉，如果肿瘤侵犯胸壁而肋间动脉也可参与供血。本组38例全部由支气管动脉供血，且多位于T5～T6平面，与文献报道一致[11]。术者寻找支气管动脉开口的经验是，在气管分叉上下约1 cm内降主动脉前壁寻找。

治疗过程中及术后患者可能出现的并发症有局部发热、疼痛、胸闷等，严重者甚至可能导致脊髓和食管的损伤，发生截瘫、食管-气管瘘等。因此，支气管动脉灌注及栓塞治疗对操作的要求较高。本组患者无严重并发症出现，笔者有如下体会：①灌注化疗药物的浓度不宜过高，单药溶解或稀释的生理盐水不应少于50 mL；推注速度宜慢，时间不应少于15 min，推注过程中随时观察患者反应。②使用非离子对比剂，并适当稀释，以减少高渗透压损伤脊髓的可能，同时也大大减少致使脊髓根动脉痉挛或阻塞而引起的脊髓缺血的可能性。③阅读支气管动脉造影要仔细分辨有无分支，必要时用微导管超选支气管动脉肿瘤供血支，避免栓塞脊髓动脉等非靶器官动脉。④插管及超选时操作尽量轻柔，还可经导管注入少量利多卡因，避免引起靶血管痉挛、狭窄而无法完成治疗[12]。笔者按上述操作要求，治疗过程中患者反应轻微。随着微导管的应用，使肿瘤供血动脉超选择性插管的成功率大大提高，也为支气管动脉栓塞治疗提供了参考。明胶海绵是临时栓塞剂，栓塞时间2周左右，通常根据需要制备成0.5～1.0 mm的微粒，再通后便于再次动脉灌注和栓塞治疗。

综上所述，含铂两药方案已成为中晚期肺癌化疗的一线标准方案。肺癌含铂两药方案经支气管动脉灌注化疗，已成为继手术、放疗、化疗、分子靶向治疗之后的新的治疗手段。整合上述多种手段对患者进行综合治疗是我们即将开展的工作，期待能为肺癌患者带来福音。

参考文献：

[1] 支修益,石远凯,于金明.中国原发性肺癌诊疗规范(2015年版)[J].中华肿瘤杂志,2015,37(1):67-78.

[2] 刘联,王秀问,黎莉,等.含顺铂的三组联合化疗方案治疗晚期非小细胞肺癌的随机对照临床研究[J].癌症,2006,25(8):990-994.

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[4] 杨学宁,吴一龙.实体瘤治疗疗效评价标准—REClST[J].循证医学,2004,4(2):85-90.

[5] 曹喜才,贺能树,徐乃勋,等.支气管肺癌介入治疗的临床研究[J].临床放射学杂志,2002,21(7):557-560.

[6] 项颖,周培华.晚期非小细胞肺癌经支气管动脉灌注化疗疗效研究[J].重庆医学,2008,37(10):1100-1101.

[7] 朱鸷翔,李荟苹.支气管动脉灌注化疗栓塞治疗肺癌的临床研究[J].中国现代药物应用,2012,6(22):25-26.

[8] 张惠洁,郭卫东,狄纪君.支气管动脉介入治疗中晚期肺癌的临床应用体会[J].当代医学,2009,15(23):407-409.

[9] 杨熙章,杨利,陈自谦,等.支气管动脉化疗栓塞术导致脊髓损伤的原因与对策[J].中国介入影像与治疗学,2008,5(6):429-432.

[10]肖湘生,董生,董伟华,等.肺癌血供系列研究[J].介入放射学杂志,2008,17(3):169-171.