 南昌大学第二附属医院 血管外科科主任，普外科副主任，国家卫计委外周血管介入治疗培训基地(江西)办公室主任... 1 高灌注综合征的诊断标准 Sandt等于1981年首次提出高灌注综合征(cerebral hyperperfusion syndrome,CHS)的概念。2002年,Schaafsma等系统观察了112 例CEA患者术后4d内经颅多普勒检查(TCD)的变化情况, 综合临床、TCD及其他影像学特点提出CHS的诊断标准:(l) 同侧(或对侧)大脑中动脉血流速度异常升高。大脑中动脉平均血流速度比术前增加100 ％以上,是发生CHS最早、最敏感的指标。CHS可在CEA后1d内出现,往往先于临床症状。(2 )血压急剧升高, 可达到恶性高血压水平(收缩压≥ 200 mmHg , 舒张压≥10 0 mmHg)。( 3) 头痛: 通常发生在手术动脉的同侧,特异性较低。(4)局限性癫痫发作、局限性神经功能缺损、颅内出血和/或颅内水肿。临床可能的CHS诊断标准: 符合上述标准(l)的患者。临床确诊CHS的诊断标准: 符合(1)及(2)-(4)中的任何一条。 2 CHS流行病学 CEA后症状性CHS的发生率为0.3 ％-1.2 ％,症状性及非症状性(脑血流高于基线100 ％)CHS的发生率为0.2 ％-18.9 ％。CHS发生于CEA后28d内的任何时间。很多患者CEA后立即出现无症状的同侧血流增加(高于基线20 ％-40 ％), 持续数小时, 有些病例甚至出现长时间的高度充血状态( 脑血流高于基线100 ％ -200 ％ ), 持续3-4 d,术后6-7 d恢复至稳定状态,并持续1 -2 周。 3 CHS的病理生理学 CHS的病理生理机制尚不完全清楚。长期严重的动脉狭窄,狭窄远端脑动脉灌注压下降,为满足脑组织的血液供应,动脉血管最大限度地扩张，导致脑血管自主调节功能的损伤。由于高龄或者手术刺激等原因引起压力感受器功能受损和球囊扩张或者支架置入时颈动脉压力感受器受到刺激引起短暂性或者持续性的血压和心率骤降，血压恢复后反弹地引起血管扩张都有可能诱发CHS。现在普遍认为,CHS造成的脑过度灌注损伤主要由自由基介导。其机制可能与细胞膜受体、酶以及离子通道的结构和能受到破坏,胞质中蛋白质的结构改变、聚合失活以及染色体畸变有关。 4 临床症状 头痛、谵妄、呕吐、癫痫发作及局部神经功能缺损是CHS常见的临床症候群。其中头痛是CHS最常见的早期症状, 通常发生在血管再通术后,表现为同侧额颞部或眶周的严重疼痛,常提示脑内出血或蛛网膜下腔出血等高灌注损害。CEA后癫痫的发生率为0.4 ％-1.0 ％，有1.3 ％的CEA患者脑电图显示同侧周期性癫痫样放电, 其30 ％的患者有癫痫发作。CHS相关的癫痫发作通常发生在术后10 d内, 头痛往往先于癫痫出现。通常以局限性癫痫为主,继发全身发作, 随后可出现Todd麻痹。最初癫痫很难控制, 但可以完全恢复。40 ％以上的癫痫患者继发脑出血,一旦发生脑出血其病死率可高达5 0％。高灌注损害也可导致局部神经功能缺损, 损伤部位不同临床症状各异, 常表现为轻偏瘫、失语、偏盲等, 重症者死亡。 5 辅助检查 术前显示脑低灌注及术中、术后的脑高灌注是影像学评价脑灌注综合征的两个研究方法。最常用的影像学方法包括CT、MRI及经颅多普勒检查(TCD),单光子计算机断层扫描(SPECT)及正电子计算机断层扫描(PET)也可用于诊断CHS,常规脑电图(EEG)应用价值不大。 6 预防措施 据文献报道,很多预防措施可以降低CHS的发生率,在临床已经起到了良好的效果。 6.1血压的控制 颈动脉支架置人术后血压的控制被认为是预防CHS最有效的措施。如果有严密的血压监测条件,术后患者的血压应该被控制在脑血管自主调节功能起作用的范围内(一般主张收缩压控制在120mmHg以下)。关于降压药物的使用,应该避免使用能增加脑血流量的降压药物。 6.2手术时机的选择 对卒中后进行手术干预的时间尚存在争议。Bemestni等提出,脑梗死后3-4周内进行手术治疗将增加手术的风险。2004年北美症状颈动脉切除试验的数据分析,显示在末次脑梗死发生2周内实施手术将起到最好的效果。最近,Medel等的研究提出,对脑梗死体积<><> 6.3麻醉的类型 目前尚无足够的随机研究比较局部麻醉和全身麻醉下的CEA术后CHS的发生率。当使用麻醉药物时应注意选择药物的种类及剂量, 因为不同的药物对脑血流及自动调节功能有不同的效应。高剂量卤化挥发性的碳氢麻醉剂可导致CHS进展。异氟烷(Isoflurance)对血管舒张的影响较小。一氧化氮(NO)可引起脑血流、颅内压及脑血流容积的轻微增加。丙泊酚对脑代谢的效应可以使脑血流恢复正常。儿茶酚胺诱导的高血压所引起的脑血流增加可以被丙泊酚抵消。 6.4 治疗前应用依达拉奉再灌注期间产生的自由基可导致缺血后脑组织产生高灌注损伤。依达拉奉可抑制脂质过氧化、保护血管内皮细胞、改善脑水肿及组织损伤。 6.5 近年来,学者们对缺血后适应和远隔缺血后适应对降低脑高灌注损伤的研究越来越深入，有研究发现,远隔缺血后适应中远端控制性缺血器官通过神经传导方式, 将信息传到已发生缺血的脑组织等重要器官, 并通过蛋白质合成途径, 保护损伤组织并促进恢复。 7 治疗 CHS一旦发生, 必须迅速予以处理。除了控制性降血压和使用自由基清除剂外,还应针对脑水肿的严重程度, 适当使用脱水剂治疗。对预防性使用抗惊厥药物,目前尚有争议。可在出现术侧头痛或局灶性神经功能缺损症状时,给予镇静药物治疗； 若出现癫痫发作症状时, 应给予抗癫痫药物。术中和术后抗凝及抗血小板聚集药物的应用,目前仍无统一的标准。为了减少出血的风险,应用抗凝药时必须慎重。对于有临床症状或颅内出血的患者,应该暂停抗血小板聚集及抗凝治疗, 严重出血者应立即中和肝素。 8 结语 具有严重脑动脉狭窄的脑低灌注患者C E A 或血管成形术治疗获益很大, 但也面临诸如发生C H S 的并发症。目前, 有关脑高灌注综合征的发病机制、危险因素、各种治疗方法的疗效仍不明确, 尚需进一步研究。 作者：周为民 黄鹂 |
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