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文献1：颈动脉内膜剥脱术后神经认知功能以及脑血管反应性研究[1] 研究目的：
为评估严重颈内动脉狭窄合并同侧TIA发作患者在进行颈动脉内膜剥脱术CEA之后是否发生认知功能及脑血流动力学的改变，并探索两者之间的关系。研究方法： 研究对象：过去六个月内有短暂性脑缺血发作病史伴有同侧颈内动脉有严重的狭窄的137位接受CEA的受试者。左半脑认知功能评估测试为彩色瑞文推理测验(Coloured Progressive Matrices, CPM)和复杂图形复制试验（Complex Figure Copy Test, CFCT），而右侧半脑认知功能测试为音位词语流畅性测验和言语分类流畅性测验【phonemic plus categorical Verbal Fluency (VF)】。血流动力学评估用使用经颅多普勒超声仪器检测'在高碳酸血症下大脑血管舒缩反应'。▲ 表1. 受试者基本情况 一共137位患者纳入研究。在进行CEA手术之前，伴有右侧颈内动脉狭窄的患者在CPM和CFCT测试中有较低的评分；而伴有左侧颈内动脉狭窄的患者在音位词语流畅性测验和言语分类流畅性测验中有较低的评分。同时，CVR在患者狭窄的一侧也显著降低。在CEA术后6个月，患者的CVR和认知功能评分都显著增加。血管重塑的大脑半球所对应的认知测试评分的改变与同侧大脑半球的CVR变化显著正相关（CPM: 线性回归的R2=0.759, adjR2=0.737; CFCT:R2=0.734，adjR2=0.710; (ph)VF: R2=0.774，adjR2=0.749; (ca)VF: R2=0.732，adjR2=0.703）。
▲ 表2. 患者在CEA术前与术后神经功能评分与颅内血流动力学比较 
▲ 图1. 患者CEA术后血流动力学和认知功能评分改变
结论： 在CEA术后6个月，患者认知功能评分显著增加，而且认知评分增加与CVR上升相关。在颈动脉严重狭窄患者认知功能下降中，脑血流动力学可能是一个独立并且具有可逆潜能的决定因素。文献2：颈动脉内膜剥脱术后颅内高灌注综合征患者出现颅内微出血及其与术后认知功能下降的关系[2] 颈动脉内膜剥脱术（CEA）引起认知功能下降的一个主要原因是术后颅内高灌注导致的脑损伤。但是，颅内高灌注如何导致大脑皮层和脑白质损伤的机制尚未研究清楚。磁敏感加权成像(SWI)上颅内微出血（cerebral microbleeds, CMBs）信号与整体认知功能下降有相关性。该研究为探索CEA术后的颅内高灌注是否会导致CMBs发生，以及探索患者术后认知功能下降与CMBs的发生是否具有相关性。在27个月的研究中，75名颈内动脉狭窄超过70%的患者在同侧接受CEA术前和术后2个月分别接受了SWI检查和神经心理学检测评估，以及术前和术后即时的定量脑灌注SPECT检查。根据SPECT和SWI结果提示，16%（12/75）的患者表现术后高灌注，而12%（7/75）的患者手术侧大脑半球CMBs发生增加。患者颅内高灌注与CMBs发生存在一定相关性（logistic回归：95% CI 5.08–31.25, p < 0.0001）。根据术前和术后的神经心理学检测，13%患者出现术后认知功能下降。CMBs发生的增加与术后认知功能下降存在一定相关性（logistic回归：95% CI 6.80–66..67, p < 0.0001）。在术后高灌注的患者当中，伴有CMBs发生比不伴有CMBs发生的患者出现术后认知功能下降的概率显著增加（100% vs 20%，p = 0.0101）。
▲ 表3. CEA术后CMBs发生增加的危险因素
▲ 表4. CEA术后认知功能减退的危险因素
▲ 图2. 一位67岁伴有左侧颈内动脉严重狭窄的男性患者，并且在CEA术后出现认知功能减退。在术后第4天，出现颅内高灌注综合征。术前脑灌流SPECT影像提示与右侧大脑半球相比，左侧大脑半球灌注量轻微下降（A）。在手术后，左侧大脑半球灌注量显著上升（B）。术前SWI提示左侧大脑半球无微出血信号（C）。在CEA术后2个月，左侧大脑半球出现一个微出血病灶（D）。结论： CEA术后高灌注可以导致CMBs的发生，而术后认知功能的减退与CMBs的发生存在相关性。 关于CEA手术的临床研究，大多数把能否降低患者未来的卒中率作为首要的研究结局[3]，而近些年来有越来越多的研究关注了CEA手术对患者的认知功能是否发生改善。与其它文献结论相类似[4, 5]， Simona Lattanzi等[1]发现CEA确实可以改善严重颈动脉狭窄患者对应的术侧大脑半球所掌控的认知功能，但值得一提的是，研究者还发现脑认知功能改善与该大脑半球相对应的大脑血管舒缩反应的改善显著正相关，提示CEA通过改善术侧大脑半球血流状态，进而改善该大脑半球的功能。与之结论相反的是，SuguruIgarashi等[2]却认为CEA手术是一把双刃剑，在改善患者认知的同时，还极有可能导致患者出现颅内高灌注综合征并引起患者颅内微出血以及认知功能下降。 上述两篇文献的观点看似相反，但事实上却是互相补充。在Igarashi的研究当中，出现认知功能下降的大部分患者都是出现了颅内微出血病灶，提示这部分患者脑血管功能储备已经不足，血管处于失代偿状态，所以CEA手术反而对这部分患者的认知功能起了有害的影响。与该结论相类似的是，近期一些研究也提示已经出现脑白质高信号体积超过0.65%、CEA术后脑葡萄糖代谢下降（通过FDG-PET检测）等情况的颈动脉狭窄患者，在进行CEA之后认知功能均未改善甚至下降[6, 7]。虽然，根据这些文献的结果而言，到底CEA是否对颈动脉狭窄患者的认知功能起到改善作用，目前尚无定论。但是，这些看似结论矛盾的研究，都发现了颈动脉狭窄患者术后认知功能的改变与其脑血管反应性密切相关。这提示，要用好CEA这把双刃剑，使之往患者认知功能有利的方向转变，多维度地关注颈动脉狭窄患者术前以及术后脑血管代偿情况是一个重要的研究方向。 注：上述图片表格均引自[1, 2]
1. Lattanzi, S., et al., Neurocognitive functioning and cerebrovascularreactivity after carotid endarterectomy. Neurology, 2018. 90(4): p. e307-e315.2. Igarashi, S., etal., Development of cerebral microbleedsin patients with cerebral hyperperfusion following carotid endarterectomy andits relation to postoperative cognitive decline. J Neurosurg, 2021: p. 1-7.3. Brott, T.G., etal., Long-term outcomes of stenting andendarterectomy for symptomatic carotid stenosis: a preplanned pooled analysisof individual patient data. The Lancet Neurology, 2019. 18(4): p. 348-356.4. Zanaty, M., et al.,Cognitive and cerebral hemodynamiceffects of endovascular recanalization of chronically occluded cervicalinternal carotid artery: single-center study and review of the literature.J Neurosurg, 2019. 132(4): p.1158-1166.5. Dempsey, R.J., etal., The Preservation of Cognition 1 YearAfter Carotid Endarterectomy in Patients With Prior Cognitive Decline.Neurosurgery, 2018. 82(3): p.322-328.6. Yoshida, J., etal., Adverse effects of pre-existingcerebral small vessel disease on cognitive improvement after carotidendarterectomy. Int J Stroke, 2020. 15(6):p. 657-665.7. Yoshida, K., etal., Post-carotid endarterectomy changesin cerebral glucose metabolism on (18)F-fluorodeoxyglucose positron emissiontomography associated with postoperative improvement or impairment in cognitivefunction. J Neurosurg, 2015. 123(6):p. 1546-54.
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