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*仅供医学专业人士阅读参考 在卒中后认知障碍管理专家共识2021版全国线上巡讲-东北站上，来自北京协和医院的刘彩燕教授为我们带来了一个精彩的专题报告——《颅内动脉粥样硬化和痴呆》，提出颅内动脉粥样硬化的人群应作为预防痴呆的人群重点关注，具体的依据又有哪些呢？快来一睹为快吧！
随着年龄的增长，颅内动脉粥样硬化是常见的病理改变，在阿尔茨海默病 （Alzheimer's disease，AD）患者中，同样存在这一病理改变特点。一项血管病理学研究表明[1]，跟正常对照组相比，AD患者动脉硬化程度明显加重（图１）。大型队列研究显示，控制血管危险因素，痴呆发病率明显下降，提示了血管和认知功能的重要关系。
图１[1] Willis环横截面，AD患者动脉硬化程度明显加重（左图为正常对照组，右图为AD组）此外，有病理学研究[2]比较了血管性痴呆组、AD组、非AD组和正常对照Willis环动脉硬化评分，结果显示（表1），除了血管性痴呆患者的Willis环动脉硬化的评分明显升高之外，AD组的Willis环动脉硬化评分也明显高于非AD组和对照组。表1[2] AD、血管性痴呆患者Willis环动脉硬化评分 
值得注意的是，ARIC[3]（The Artherosclerosis Risk in Communities）研究证实了颅内动脉粥样硬化与轻度认知障碍（MCI）和痴呆的关系，研究结果发现，动脉狭窄及斑块均为痴呆的高危因素。在1,744名完成了高分辨率血管壁核磁共振成像的受试者中，34.5%患有MCI（平均年龄76.6岁），4.8%有痴呆（79.1）。大脑前动脉（ACA）斑块，>2处血管斑块，以及存在>50%的狭窄与痴呆的患病率增加有关。在牛津血管研究[4]（图2）的2305名患者（平均74.4岁）中，30%为TIA，70%为卒中，225例存在事件前痴呆。随访2080名无事件前痴呆患者5年，432人发生事件后痴呆。重度卒中（NIHSS＞10）的1年事件后痴呆的发生率34.4%，轻型卒中（NIHSS＜3）为8.2%，TIA则 为5.2%。卒中后痴呆5年累积发生率方面，TIA组16.2%，卒中组33.1%，结果提示有卒中病史会显著增加痴呆风险（TIA 23.4% VS 15.1%；卒中组49.8% VS 26.6%）。
另有一项卒中与痴呆危险因素的研究[5] 表明，年龄、教育水平、糖尿病、卒中病史，为卒中后痴呆最相关的危险因素。
此外，卒中患者存在的颅内病灶与特定领域认知功能下降具有相关性[6]。例如，全脑皮层萎缩和深部白质高信号通过破坏执行功能、记忆力和语言与卒中后认知障碍相关。急性梗死通过破坏执行功能和语言间接与卒中后认知障碍相关。其中执行功能障碍，使全脑皮层萎缩、深部白质高信和大面积梗死患者的认知障碍风险增加9倍以上，而性别和教育程度降低了这种联系的程度。前面提到卒中是颅内动脉粥样硬化重要的疾病效应，那么，当动脉粥样硬化没有引起病灶损害，而是持续的低灌注状态，与认知功能又有什么关系呢？刘彩燕教授进行了相关的文献综述。低灌注可以分为三个水平的低灌注。患者表现为心脏骤停、急性梗死、失血性休克等，全脑灌注下降；大血管源性低灌注主要源于是脑动脉狭窄；另外则是微血管水平的低灌注。研究表明[7]，全脑低灌注较正常对照组下降19%时，记忆、注意力、执行功能均明显受损。当心脏射血分数＜30%时，多个认知域受累，但受损程度不均等，语言功能相对得到保留[8]。大血管源性低灌注可以分为颅外动脉和颅内动脉两方面。近年来，颈动脉狭窄与认知功能障碍的关系受到越来越多的关注。Tromsø 研究[9]对189例无卒中史的颈动脉狭窄患者与201例正常对照组进行了分析，结果表明，有颈动脉狭窄的受试者在注意力、精神运动速度、记忆和运动功能方面均受损，而在信息处理速度、文字联想中未见明显差异。那么改善血流动力学能否逆转认知功能障碍呢？RECON研究[10]做了相关方面很好的探索。该研究探究了在有症状的颈内动脉（ICA）闭塞患者中，颅外-颅内分流术与单纯的药物治疗相比，是否能在2年内改善认知功能。结果发现，旁路手术2年后不能改善认知功能，并不优于药物疗法。相对颅外动脉狭窄，颅内动脉狭窄与认知功能相关的研究相对较少，我国作为颅内动脉狭窄的大国，探究颅内动脉狭窄是否影响认知功能是一个重要的科学问题。巴塞罗那队列研究（AsIA-Neuropsychology study）[11]纳入了747名50岁以上、具有中高血管风险、既无症状性血管疾病也无痴呆史的受试者，对三个认知领域进行了神经心理学评估的测试：视觉空间技能和速度、言语记忆和言语流畅度。结果发现，颈动脉斑块和颅内血管阻力增加与认知功能下降独立相关，而颅内大血管狭窄与认知功能无相关。北京协和医院的MCA-COGNITION研究[12]在对21例患者的研究中发现，无症状大脑中动脉严重狭窄/闭塞患者的认知功能没有明显改变。但在功能MRI中可以发现，神经网络连接普遍减弱，特别是两个半球间的连接；神经网络的连接效率、连接强度、集聚系数均有减弱，特征性路径长度增加。认知功能保留，但神经网络方面已经出现临床下改变。ARIC研究结果发现，颅内动脉狭窄与认知功能具有明显相关性，其中大脑前动脉和后动脉的狭窄与认知更为相关，大脑中动脉狭窄与认知功能无明显相关性。和我们中心报告的结果相一致。综上可见，颅内动脉粥样硬化患者具有转化为痴呆的风险，因此对于这部分人群的管理和预测痴呆具有重要意义。如MRI评分可预测脑小血管病痴呆；白质高信号，腔隙，灰质和海马体积的综合测量；急性微梗死；脑梗塞关键部位：左额颞叶、右顶叶、左丘脑；功能网络；APOE；CHANGE和SIGNAL2模型等。在预测标记物和模型方面，还需要更多的探索。刘彩燕教授指出，颅内动脉粥样硬化是痴呆重要的危险因素，卒中后认知障碍是常见的血管性认知障碍，应作为防治的重点。随着影像和生物标记物的发展，预测血管性痴呆的模型将日益完善，为防治提供保障。
刘彩燕教授 
北京协和医院神经科主任医师，副教授。 中国卒中学会血管性认知障碍分会常务委员。 中华医学会神经病学分会神经心理及行为学学组委员。 中国研究型医院学会神经病学分会副秘书长。 美国UCSF的Memory and aging center访问学者。 研究方向：各种痴呆的神经行为和神经心理表现。 擅长痴呆、各种认知障碍的神经心理测评，对于痴呆的诊断和鉴别诊断有丰富的经验。 国家科技部重点研发计划课题骨干，参与国家自然科学基金2项。 发表SCI及核心期刊文章数十篇。 参考文献 [1] Neurological Research,2004, Volume 26, July 525. [2] Acta Neuropathol.2007 Jan;113(1):13-21 [3] Neurology. 2017 Apr 18;88(16):1556-1563. [4] Lancet Neurol. 2019 Mar;18(3):248-258. [5] J Am Coll Cardiol. 2019 Jul 2;73(25):3326-3344. [6] Neurology.2018 Jul 3;91(1):e45-e54[7] Am J Cardiol 97, 1365-1369[8] J Neurol Neurosurg Psychiatry 63, 509-512.[9] Neurology.2004 Mar 9;62(5):695-701.[10] Neurology.2014 Mar 4;82(9):744-51.[11] Atherosclerosis.2013 Oct;230(2):330-5.[12] Eur J Neurol.2020 Jun;27(6):1062-1065.医学界力求其发表内容在审核通过时的准确可靠，但并不对已发表内容的适时性，以及所引用资料（如有）的准确性和完整性等作出任何承诺和保证，亦不承担因该些内容已过时、所引用资料可能的不准确或不完整等情况引起的任何责任。请相关各方在采用或者以此作为决策依据时另行核查。投稿/转载/商务合作：yxjsjbx@yxj.org.cn
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