4.3 机械碎栓或取栓
随着血管腔内治疗的发展，越来越多的机械治疗手段被证实对于血管再通和再灌注前景良好。采用机械手段开通血管比单纯动脉溶栓有几方面优势。
（1）再通时间更快，机械治疗可以在器材到达病变部位后数分钟即可取得血管再通，而动脉溶栓可能要长达120min；
（2）再通率更高，对于近段血管高负荷血栓采用机械方法更有效；
（3）无需使用溶栓药物，减低了出血风险；
（4）最后进一步延长治疗时间窗。
对于溶栓禁忌的病例，如近期手术或凝血功能异常者，血管内机械方法可能是唯一的选择。其不利之处在于可能损伤内皮、血管壁穿孔以及颅内出血；可能出现闭塞血管开通后远端血管的栓塞；并且对设备人员及材料的要求更高。现在正对多种血管内器材进行研究。
血管内取栓同其他血管内机械方法相比，取栓的优点是血栓碎裂的机会较少，远端栓塞发生率更低。
MERCI试验（mechanical embolus removal in cerebral ischemia）研究机械取栓的安全性和技术有效性。其入选病例为发病8小时内的颈内动脉，大脑中动脉M1或M2段，椎基底动脉闭塞。中线NIHSS评分为19分。根据意向性分析，总的再通率为46％。操作并发症为7.1％，症状性出血5％，总死亡率为44％。
Penumbra系统是新一代的取栓装置，通过机械抽出血栓及负压吸引双重机制实现血管内取栓。近期发表的Penumbra先导试验报道了Penumbra的初步经验，125例病人中81.6％取得了血管再通，不过仅25％的病例临床结局良好（mRS≤2分）。为什么高的再通率并没有转化为好的临床结局，其原因需要进一步研究，估计与开通延迟有关。
莱瑟（Latha）等对114篇急性缺血性卒中取栓装置治疗文章进行系统综述（Arch Neurol. 2008;65:1024），比较临床试验性研究与基线匹配的队列研究后发现，接受机械取栓治疗的患者获得良好预后的可能性是队列研究中患者的14.8倍（P＜0.001）。
4.4 支架置入
与心血管介入的发展历程类似，神经血管医生从最初的动脉溶栓，逐渐发展到机械碎栓或取栓，现在开始对急性脑血管闭塞尝试进行血管成形及支架置入。然而，在追随心脏科医生的步伐时仍然需要谨慎从事 。急性脑血管闭塞同心血管闭塞相比，无论是血管解剖还是病理生理都有差异：
（1）颅内动脉缺乏外弹力层，血管壁薄弱，缺乏支撑组织；
（2）颅内动脉垂直发出穿通动脉，机械力导致边支撕裂可能导致灾难性的蛛网膜下腔出血；另一方面，这些边支供应的脑区可能具有重要的功能（如基底节或脑干），边支的闭塞可能导致严重的神经功能障碍；
（3）大多数急性冠脉闭塞是原位斑块不稳定的结果，而脑梗塞多为正常血管的栓塞所致。
因此，在病例选择以及支架策略上不能照搬心血管的经验。支架置入的最大优点是再通率高，能够维持血管通畅。亚洲人颅内动脉狭窄是急性卒中的重要原因，约30％～40％急性缺血性卒中由颅内大动脉闭塞性病变引起的，对于这部分病例，即使采用溶栓或取栓获得了血管再通，也会存在原位的动脉狭窄，存在很高的卒中复发危险。这一类病人进行支架置入其价值是不言而喻的。
有多个病例系列报道了支架置入的安全性和有效性，总的来说再通率高于其他血管内治疗。Brekenfeld等对24例急性溶栓治疗或取栓失败的病例采用支架置入作为挽救手段，22例（92％）取得再通，无一出现颅内出血，不过仅有25％的病例取得良好的临床结局（mRS≤2分），其原因可能为血管开通的时间过晚有关。FDA仅批准一项研究采用自膨式支架置入治疗急性脑血管闭塞，目前正在进行中。可回收支架置入建立临时动脉通道是另一项开创性的尝试，既能够保证高的开通率，又避免了永久支架置入后带来的一系列问题。
5 血管再通及再灌注治疗策略选择
目前仅仅发病后4.5小时的静脉溶栓获得了Ⅰ类证据支持，其他的再通与再灌注治疗方法尚处于研究阶段，新的技术有广泛的发展前景。无论何种手段，在病例选择上都存在两种策略。
5.1 以时间窗为基础的病例选择
根据精确的发病时间以及设定的时间窗决定是否采用再灌注治疗。静脉溶栓时间窗从最初的3小时扩展到现在4.5小时，必须强调溶栓治疗效果的时间依赖性，若能在发病内1小时给药，预计50％的病例可获益，若延迟到4.5小时，估计不足10％的病例获益。动脉溶栓以及其他血管内治疗的时间窗尚不确定，一般而言，动脉溶栓时间窗设定为发病后6小时，机械取栓或碎栓时间窗为8小时。以时间窗选择病人的最大优点是方便，只需要进行CT平扫即可以确定是否进行再通与再灌注治疗，勿需太多复杂的影像检查。其不足是没有提供个体化的选择。例如：大动脉闭塞病人可以在发病后96小时出现临床病情加重，影像学显示在低灌注脑区的梗死扩展；另一些病例在发病后早期即出现临床病情加重。对这两组病例进行区分是重要的，前者可能适于再通治疗，而后者在积极治疗时有非常高的颅内出血风险。Caplan教授在2004年的一篇评论中强烈质疑卒中指南以时间窗选择溶栓治疗。
5.2 以生理窗为基础的病例选择
采用现代神经影像技术快速、准确识别可挽救的脑组织，以此为基础选择血管再通与再灌注治疗策略。为了延长治疗时间窗，提高疗效，降低并发症，所采用的神经影像应该强调4个基本问题：
（1）是否有脑出血；
（2）是否存在可用溶栓或取栓来治疗的血管内血栓；
（3）是否存在不可逆的梗死核心及其大小；
（4）是否存在低灌注区域
现在有多种影像技术可以评估这4个问题。多模式磁共振成像和CT成像均能够实现这些目的。对于大血管闭塞病例，估计采用静脉溶栓难以凑效可以尽早启动血管内治疗；对于有显着低灌注区域的病例，即使超过了4.5小时时间窗，亦可考虑采用血管再通及再灌注治疗。
