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中国医师协会神经介入专业委员会内容公众号 导读 在《stroke》4月刊中，Chang等人报道了颈动脉供血区急性缺血性卒中的患者，行机械取栓术（MT）失败后，将永久性颅内支架置入作为补救治疗的多中心经验。对此Jens Fiehler认为对疑有ICAD的特定急性卒中患者，急诊ICS似乎是MT失败后的一个有效选择。考虑到不同的人种和地理位置，该方法可应用于5% - 30%的MT治疗。应开展前瞻性单臂研究进一步分析。 本期作者 Jens Fiehler 德国汉堡-艾本德大学医疗中心 诊断与介入神经放射科主任 牛津大学介入神经放射学客座教授 发表180篇以上的同行评议论文 致力于神经介入影像 和基于MRI指导的神经介入治疗研究 Jens Fiehler, MD, PhD University Medical Center Hamburg-Eppendorf Stroke. 2018;49:811-812. 目前，颅内动脉粥样硬化性疾病(ICAD)患者行颅内支架植入术（ICS）可获得的最佳证据，来源于卒中的二级预防研究。然而，通过这些数据并不能对ICS治疗急性脑卒中患者的安全性或有效性得出任何结论。   Chang等人报道了颈动脉供血区急性缺血性卒中的患者，行机械取栓术（MT）失败后，将永久性颅内支架置入作为补救治疗的多中心经验。该研究中，591例颈内动脉或大脑中动脉M1闭塞的患者，有148名(25%)行MT失败。这一比率超过了最近大型MT试验中8%-18%的再通不佳率，其部分原因可以通过试验人群ICAD的发病率差异来解释。 在其研究中Chang等人发现，补救性应用ICS的患者，结局明显优于单纯支架取栓，同时症状性颅内出血率或死亡率并没有增加（mRS评分为0-2；两组为39.6% vs 22.0%；P=0.031）。是否行ICS由具有良好判断力的术者决定。为了更好的理解这一结果，我们有必要帮助大家回顾一下先前的观察性研究。 十余年前，数个研究组分享了令人鼓舞的经验，他们使用自膨支架行永久性ICS，作为前循环急性卒中患者的一线治疗选择。这些以栓塞性卒中为主的单臂研究，其再通率和预后均还不错，但随着支架取栓相关经验的发表，这种做法就被废弃了。支架取栓无需永久性支架置入，在避免其潜在风险同时，可获得更好的结果。 针对新的适应证，Chang等人对该方法进行了重新研究: 由于可能存在ICAD，机械取栓失败后，以ICS作为补救措施。在这种复杂、富有挑战性的条件下，他们得到的结果不如上述研究令人鼓舞，因为上述研究将永久性支架置入作为大多数栓塞性卒中患者的一线治疗手段。 然而，MT再通失败后行ICS的患者，其结局要优于没有接受进一步侵入性治疗的患者。从既往研究中我们可以知道，再通失败（TIMI分级，0-1）的卒中患者，术后90天时，只有约15%可以获得较好的结局。 与栓子闭塞引起的急性卒中不同，ICAD病变部位原位血栓形成可能对诸如单纯支架取栓，或单纯吸栓的传统机械取栓术反应不佳。一个核心问题是在初次成功再通后数分钟或数小时内，动脉存在再闭塞的可能。只取栓虽然可以扩宽动脉管腔，但有些情况下，还需要一个额外的机械支架来支撑翻起的内膜，保障动脉血流。但不幸的是，目前没有什么可靠的方法将这些情况同良性的残余狭窄相鉴别。 （图片引自Mayfield Clinic） 支架的这一优势可能会被额外的抗血小板治疗所抵消，因为后者可能会增加再灌注相关的出血风险。该风险被认为与梗死的大小和灌注不良的程度相关。在我们的一篇报道中，发现使用糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂进行相对强化治疗就可以改善预后。联合静脉应用糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂和半量的动脉内rt-PA，同时行经皮经腔血管成形术/支架治疗，似乎可以改善急性椎基底动脉闭塞的神经功能预后。 Chang等人的报道是前循环行机械取栓术失败的最大病例系列，但并不是第一例。目前已证实，ICAD相关的动脉闭塞，手术时间较长、临床结局较差。近来，急诊行颅内血管成形术被建议作为MT后发现潜在ICAD的有效治疗措施。例如，Yoon等的报道中，应用此方法血管成功再通率为95%， 65%预后较好。Kim等对比了46例急诊行颅内血管成形术，置入及未置入支架的颅内动脉粥样硬化性急性卒中患者。其中，血管成形术治疗欠佳的患者再闭塞的发生率增加了28倍。 综上所述，对于疑有ICAD的特定急性卒中患者，急诊ICS似乎是MT失败后的一个有效选择。考虑到不同的人种和地理位置，该方法可应用于5% - 30%的MT治疗。应开展前瞻性单臂研究进一步分析。如结果证实了Chang等人的观察，那么逻辑上下一步应进行RCT研究。 |
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