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潘某是一位54岁的男性患者,自觉左侧肢体乏力,俩天后于2014年6月10日入住我院康复医学科。 患者第一次进入治疗室是坐着轮椅进来的,当时患者评估的基本情况大概是这样: 1、患者能在少量帮助下完成床上翻身、坐起、坐位移动等活动； 2、双腿跪位躯干骨盆不稳，平衡欠佳； 3、膝关节稳定性差：不敢负重站立、行走。 患者本人期望是能恢复步行功能。在经过四周的针对性康复治疗后,我给他做的详细评估的结果为: MMSE:沟通配合良好 Glasgow 评分：清醒 Fugl-meyer:感觉无异常 Brunnstrom分期：上肢Ⅴ级 手Ⅴ级 下肢Ⅴ级 Berg平衡量表：坐、站立平衡3级 Ashworth量表：髂腰肌1+级 MMT：肩前屈肌群5级、屈肘肌5级、腕背屈肌4级、屈髋肌4级、伸髋4-级、髋内收内旋3级、伸膝肌群4+级、屈膝3级、踝背伸4-级 ROM评定：正常 其他：无肩关节半脱位、无肩手综合征 功能性活动情况为： 1、患者能自主下完成床上翻身、坐起、坐位移动等活动； 2、单\双腿跪位骨盆较稳，治疗师在患侧给少量帮助患者能完成跪位—站立、站立—跪位的体位转变。 3、能在治疗师陪护下进行室内步行。但是存在以下问题： ①患者摆动中期-末期患侧下肢的踝背伸不足，伸膝不充分及膝关节控制不充分（膝关节在中立位往前摆动还未伸直到终末突然受到向后的牵扯感）； ②患侧下肢摆动末期-支持前期伸膝不足，足跖屈，因而略微呈现足尖先着地的步态。 患者为什么步行时会出现伸膝不足，踝背伸不足？按照评定结果，患者的肌力应该可以让患者达到较好的步行状态啊？李日辉和王俊辉等老师的指点犹如醍醐灌顶，于是我再次对患者进行了如下评估 ： 1、仰卧位伸膝检查 患者仰卧伸膝患侧受限明显，而股四头肌肌力可达4+级，则说明腘绳肌或小腿三头肌有痉挛或肌腱短缩，所以步态中出现了伸膝不足。 2、站立位、坐位小腿三头肌检查 坐位悬空患者小腿触诊患者小腿三头肌，患侧比健侧紧张；患侧踝关节主动活动关节活动度比健侧小，但被动基本相同。 于是评定结果有些变动： Ashworth量表：髂腰肌1+级、小腿三头肌1级 ROM评定：髂腰肌痉挛，伸髋受限（髋屈曲、外旋）、坐位伸膝受限明显、步行踝背伸受限 因此，我对患者为什么会出现这样的步态有了自己的想法：患者髂腰肌痉挛，导致患肢摆动前期伸髋不充分，膝和踝不能摆在利于产生向前推动力的最佳位置；摆动中末期屈髋过大，臀大肌肌力相对不足，通过腘绳肌代偿对抗屈髋过度，长此以往会引起腘绳肌痉挛甚至挛缩，从而又影响到摆动后期伸膝不足，所以患者产生踝跖屈和屈曲健侧膝关节以代偿患侧下肢的缩短的长度来维持步态稳定。 因此，我们最终制定了如下方案： 1、 床上侧卧患者主动抗阻后伸髋部及终末端牵伸髂腰肌训练，以增强臀大肌肌力和缓解髂腰肌痉挛；伸膝位患者主动踝背伸及主动运动终末端治疗师进行小腿三头肌牵伸训练； 2、单\双跪位训练骨盆前后倾控制能力、髖膝关节的稳定性及患肢负重能力； 3、站立位重心转移训练：患者健腿支撑，患腿向前迈步，治疗师用手辅助患者患侧膝关节屈伸的控制，以增强膝关节的控制及重心转移能力，为步行打基础。 施用最终的训练方案针对性训练一周后，也加上患者本人按治疗师要求在病房勤练习低肌力的肌群，患者的步行功能有了明显的提升，支撑末期伸髋和摆动屈伸膝以及踝背伸的控制能力都得到了提高。若是患者住（you）院（qian）久（ren）些（xing），还说不定真能看到生命的大和谐！ 本期编辑：Julia 本文转自：珠江康复 作者：邓怡平 |
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