儿童慢性乙型病毒性肝炎的治疗

儿童慢性乙型病毒性肝炎的治疗

□文/李双杰主任医师湖南省儿童医院肝病中心

对于一个家庭来说，如果发现自己的宝宝患上了乙型病毒性肝炎，就如同摊上大事儿了。儿童慢性乙型病毒性肝炎的诸多问题，比如什么时候治疗，如何选择药物，疗程多久，治疗效果及药物的副反应等等，都是绝大多数家长们极为关心与忧虑的事。现在就详细说说治疗儿童慢性乙型病毒性肝炎的那些问题。

问题一儿童慢性乙肝什么时候治疗最好

有效的抗病毒治疗不但可以延缓慢性乙肝的病情发展，降低发生肝硬化或肝癌的概率，改善疾病预后，而且部分患儿甚至有治愈的可能，因而是乙肝病人治疗的重要措施。早诊断、早治疗几乎成为临床诊治疾病的“黄金法则”。但乙型病毒性肝炎由于其自然病史的特殊性，在目前缺乏特效药物治疗的前提下，只有选择适宜时机进行抗病毒治疗，才有可能获得最佳的治疗效果。

乙肝抗病毒治疗的时机根据患儿的疾病分期、病毒核酸载量、转氨酶（ALT）水平、HBeAg状态及肝脏病理改变等因素进行综合分析而确定。因此，乙肝患儿应定期监测这些指标，一旦发现处于免疫清除期，应及时治疗，效果最好。几乎所有的国际乙肝病毒性肝炎临床指南都一致认为，非肝硬化患者乙肝病毒DNA拷贝数大于20 000国际单位/毫升，持续ALT水平升高，或有组织学证据有明显的炎症或纤维化病变，都及时进行抗病毒治疗。但不同的临床指南，对于乙肝病毒DNA拷贝数及ALT的具体数值、肝活检或无创肝纤维化评价等各有不同。精准的乙肝个体化治疗还强调年龄、肝癌家族史及个人的生活环境、习俗等，也应成为决定抗病毒治疗时机需要考虑的因素。

问题二抗乙肝病毒药物的选择

应根据患儿的年龄，药物的安全性、有效性，耐药风险及成本等，合理选择合适的抗乙肝病毒药物。干扰素类药物治疗的优点是有限的疗程与可能获得较高的HBeAg与HBsAg血清学转换率；但干扰素需要肌注，可能有少数患儿出现一些较为严重的不良反应。核苷（酸）类药物不良反应少，耐受性好，使用方便。但因为只能抑制乙肝病毒DNA复制，HBeAg与HBsAg血清学转换率较低，疗程需要长达数年，甚至终身治疗。

专家建议一岁以上儿童乙肝病毒性肝炎首选药物还是推荐普通干扰素-α（INF），但干扰素不能用于急性肝衰竭、失代偿性肝硬化或肝功能严重受损者。如果大于两周岁，不能适应干扰素治疗者或干扰素治疗效果不好，可以选择恩替卡韦治疗。

问题三如何预测抗乙肝病毒治疗效果

在治疗前对抗病毒治疗反应进行精准的预测评估显得尤为重要。高ALT、低HBV DNA及低HBsAg水平对抗病毒药物的治疗反应效果好，儿童比成人效果好，干扰素治疗HBeAg阳性、乙肝病毒基因型A型的效果比B、C或D型要好。对于HBeAg阴性乙肝，干扰素用于B、C基因型也可获得更好的病毒学应答率。

药品的价格与病毒耐药风险的发生率也是选择核苷（酸）类药物需要考量的因素。在治疗的过程中应根据病人的应答反应、药物的不良反应等因素及时调整药物的治疗方案。如应用抗病毒药物治疗12周仍无应答反应，应考虑该药疗效不佳或可能耐药，有条件时应及时检测病毒基因耐药突变分析，及时更换抗病毒药物。治疗过程中出现严重或病人不能耐受的不良反应，也应及时更换药物。

问题四抗病毒治疗的疗程究竟要多长

抗病毒治疗的疗程取决于所选择的药物、治疗后病人的应答反应、HBeAg与HBsAg的状态等。国际乙肝临床指南多数推荐，使用干扰素治疗HBeAg阳性与HBeAg阴性患者，疗程48～52周。但具体疗程还得根据HBsAg、HBeAg与HBV DNA水平的变化来决定。干扰素治疗HBeAg阳性病人24周时，HBsAg水平下降≤1 500国际单位/毫升，应继续治疗至48周；对48周发生HBeAg血清学转换，且HBsAg持续或明显下降≤250国际单位/毫升，可延长疗程到72周甚至更长，争取实现HB-sAg血清学转换，获得乙肝治愈的可能。对 4 8周仍未发生HBeAg血清学转换，继续延长疗程至72周；如果HBeAg持续或明显下降，可延长疗程，争取实现HBeAg血清学转换，达到较理想的治疗目标。由此可见，临床以HBsAg、HBeAg、HBV DNA定量为基础的治疗应答指导治疗疗程的精个体化医疗策略，可以达到临床治疗较佳的效果。

对于核苷（酸）类抗病毒治疗的疗程，如果是并发肝硬化的乙肝患者，则需要终身治疗，除非HBsAg转阴；HBeAg阳性的乙肝患者，至HBeAg血清学转换后再维持治疗6～12个月，才考虑停药；对于HBeAg阴性乙肝患者，直至HBsAg转阴，或采用高敏PCR方法检测不到HBV DNA后，维持治疗至少2年，甚至3～5年时间，可考虑停药。这种个体化有限疗程抗病毒治疗的方案，争取最大限度抑制乙肝病毒复制，达到较为理想的治疗效果。

问题五抗乙肝病毒的药物副作用有多大

“是药三分毒”，抗乙肝病毒感染的药物也不例外，同样会有一定的副作用。干扰素的常见不良反应有流感样症候群，表现为发热、头痛、肌痛和乏力等，可在睡前注射IFN，或在注射的同时服用解热镇痛药。其次有外周血细胞减少，减少药物剂量或暂停药物，给予升白细胞或血小板的药物即可缓解；严重的不良反应有精神异常，表现为抑郁、妄想和重度焦虑等精神病症状。对症状严重者，应及时停用IFN，必要时会同精神心理方面的专科医师进一步诊治。

核苷（酸）类药物总体安全、耐受性良好。但也可能出现一些少见或罕见的不良反应，如肾功能不全（主要见于ADV治疗）、低磷性骨病（主要见于ADV和TDF治疗）、肌炎（主要见于IdT治疗）、横纹肌溶解（主要见于LdT）、乳酸酸中毒（可见于LAM、ETV和IJdT）等，应引起关注。建议治疗前仔细询问相关病史，以减少风险。对治疗中出现血肌酐、CK、乳酸脱氢酶明显升高或血磷下降，并伴相关临床表现，如全身情况变差、明显肌痛、肌无力、骨痛等症状的患者，应密切观察，一旦确诊为药物相关的肾损害、低磷血症、肌炎、横纹肌溶解或乳酸酸中毒等，应及时停药或改用其他药物，并给予积极的相应治疗干预。

儿童乙肝由于病程较成人短、肝纤维化程度轻，总体治疗效果明显优于成人。在与乙肝的这场战斗中，必须同时认识到乙肝的可治性及治疗的艰巨性与长期性，孩子、家长、医生三者共同合作，积极面对，完全可以让孩子享有健康的人生。

李双杰 教授

医学博士，湖南省儿童医院肝病中心主任医师、教授，硕士研究生导师，主要研究方向为儿童肝病及感染性疾病。擅长儿童不明原因的肝脾肿大、黄疸，婴儿肝病，各种儿童病毒感染性疾病如巨细胞病毒、EB病毒、（甲、乙、丙）型肝炎、遗传代谢性肝病、脂肪肝、脂肪性肝炎及小儿腹泻等疑难杂症的临床诊断与治疗。采用中西医结合法治疗难治性肝病、黄疸及腹泻有较好的疗效。