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遗传性乳腺癌和卵巢癌是一种乳腺癌、卵巢癌或两种癌症素质增加并以常染色体显性遗传的综合征。诊断乳腺癌的家族成员数量、患者诊断时的年龄以及乳腺癌外发生卵巢癌的情况在不同遗传性乳腺癌和卵巢癌综合征家族中有所不同。受累最重的家庭检测出致病突变的可能性也越大，尤其是发生卵巢癌的家庭。BRCA1和BRCA2的致病性突变与遗传性乳腺癌和卵巢癌综合征关系最为密切，但也仅在一小部分可疑遗传性乳腺癌和卵巢癌综合征家族中能够检出。降低风险的乳腺切除和降低风险的卵管-卵巢切除是预防乳腺癌和卵巢癌的主要预防方案，大量研究已显示其效果。不过这些手术对于女性的身体有深远影响，涉及复杂的和情绪化控制的决策。发表于NEJM的一篇综述，作者强调了还未发生癌症的遗传性乳腺癌和卵巢癌综合征家庭的诊疗，并根据女性年龄、降低风险手术的效果、手术合并症和社会心理效应以及其他替代性风险管理策略讨论乳腺癌和卵巢癌的风险评估，并讨论了辅助个体化决策的最佳方案。全文极长，正文和附录的数据众多。选择其中一图两表编译，多少增加对本文的了解。 图1. 乳腺癌和卵巢癌的累积风险。该图显示了在1940-1949年出生人群中BRCA1突变携带者（A）和BRCA2突变携带者（B）中在1950年后乳腺癌和卵巢癌的累积风险。 
Box1. 遗传性乳腺癌和卵巢癌综合征女性降低风险手术的概览和要点。 以下立场声明适用于既往没有乳腺癌或卵巢癌的女性。这些声明强调降低风险的双侧乳腺切除和卵管-卵巢切除有潜在的不良反应，推荐在术前应该接受多学科咨询以确保患者的知情决策。 双侧乳腺切除 NCCN（国立综合癌症网络，www.nccn.org）：“降低风险的乳腺切除为BRCA1/2突变的女性提供了针对乳腺癌的高度保护。”在个体化基础上讨论降低风险的乳腺切除，并讨论该操作可能的不良反应。对于Li-Fraumeni综合征（抑癌基因p53的缺失，引起家族性各种不同癌症的发生，这些不同的癌症包括乳癌、脑瘤、恶性肉瘤、骨癌等，很多都是在年轻时发生的，是一种罕见的常染色体显性遗传疾病）和Cowden综合征（又称多发性错构瘤综合征，为常染色体显性遗传，特点胃肠道多发性息肉伴有面部小丘疹、肢端角化病和口腔黏膜乳突样病变）的患者，降低风险的乳腺切除也是一种选择。对于其他基因突变携带者并没有达成共识的推荐。 USPSTF（美国预防服务工作组）：“对于高危女性和突变携带者，降低风险的乳腺切除（与不手术相比）能够降低85%至100%的乳腺癌风险，以及81%至100%的乳腺癌死亡率。” 手术肿瘤协会：预防性双侧乳腺切除的指证包括BRCA1/2突变，或其他显著的乳腺癌易感基因体质，或即使没有突变资料但诊断遗传性乳腺癌综合征的情况。 NICE（英国国家卫生与临床优化研究所）：“降低风险的双侧乳腺切除仅对于一小部分女性是合适的，她们来自高危的家族，应该由多学科团队进行管理……双侧乳腺切除应该作为一种降低风险的策略选择供所有高危女性考虑。”
其他国际指南已由Easton进行了总结（N Engl J Med. 2015;372(23):2243-57.）。 有关操作的评论：乳腺组织广泛分布于胸壁，乳腺切除不可能切除所有乳腺组织。目前数种乳腺切除操作可用于预防手术。全部（单纯）乳腺切除切除超过95%的乳腺组织，包括覆盖的皮肤和乳头-乳晕复合体。经典的皮下乳腺切除保留皮肤和乳头-乳晕复合体，在乳晕下可能保留不等量的腺体组织。这种预防手术可能因为在皮瓣和乳晕下保留了导致风险的腺体组织而受到批评。绝大部分肿瘤手术医师推荐保留皮肤的预防性乳腺切除，保留乳腺的自然皮肤。近期一种称作“保留乳头”或“保留全部皮肤”的乳腺切除技术也能保留覆盖乳头-乳晕复合体的皮肤。其下有风险的腺体组织得以切除，并立即行重建术。通过保留乳头皮肤可以增强美观。超过90%行降低风险的双侧乳腺切除的女性选择立即行乳房重建，一般埋植假体。可能有即刻或延迟的并发症。一项前瞻性队列研究中，112例行降低风险的乳腺切除接着立即行乳房重建的女性，经过2.8年的随访，10%有出血，9%有感染，14%出现筋膜挛缩。总体上33%的女性需要再次手术。 双侧卵管-卵巢切除 NCCN：“推荐在35至40岁间、完成生育后，（最好与一位妇科肿瘤医师咨询后）进行降低风险的卵管-卵巢切除。” USPSTF：“降低风险的卵管-卵巢切除降低37%至100%的乳腺癌风险，69%至100%的卵巢癌风险，以及55%至100%所有原因的死亡率。” 妇科肿瘤协会：“在缺失性BRCA1/2突变携带者女性中，预防卵巢癌证明最为有效的方法是降低风险的卵管-卵巢切除。前瞻性研究报道能够降低70%至85%的卵巢癌风险……推荐在35岁至40岁间对卵巢癌遗传风险增加的女性进行降低风险的卵管-卵巢切除。（进行降低风险的卵管-卵巢切除的）年龄可能需要根据家族中最早发病年龄和个人选择进行个体化处理。”
有关操作的评论：手术通常通过腹腔镜操作，应该在直视下评估盆腔和腹腔，进行腹腔冲洗液检查，双侧卵管-卵巢全部切除，包括在距离卵巢2 cm部位结扎卵巢动静脉，并确保切除所有的卵管组织。因为可能存在隐匿的癌症（包括浆液性卵管原位癌），应根据SEE-FIM方案（切除并仔细检查输卵管伞端的方案）精密处理手术标本。 仅切除卵管 |
表3. 遗传性乳腺癌和卵巢癌患者的诊疗方案*。 关注点和方案 | BRCA1突变携带者 | BRCA2突变携带者 | 没有已知相关突变基因 | 女性乳腺癌 | 监测 | NCCN指南推荐从18岁开始“意识”乳腺问题；从25岁开始每6-12个月行乳腺体检；25-29岁每年行MRI检查（最合适的方法），如果没有MRI就行乳腺成像检查；30-75岁每年行乳腺成像和MRI检查；>75岁则个体化处理 | NCCN指南推荐从18岁开始“意识”乳腺问题；从25岁开始每6-12个月行乳腺体检；25-29岁每年行MRI检查（最合适的方法），如果没有MRI就行乳腺成像检查；30-75岁每年行乳腺成像和MRI检查；>75岁则个体化处理 | 如果终身风险>20-25%，从家族乳腺癌成员最年轻年龄之前的5-10年开始，推荐每年行乳腺成像和MRI检查 | 降低风险的药物治疗 | 没有充分的数据支持其应用 | 作为一种选择，可以降低50%的ER阳性的乳腺癌风险 | 作为一种选择，可以降低50%的ER阳性的乳腺癌风险 | 降低风险的乳腺切除 | 鉴于乳腺癌通常是侵袭性的高级别、ER阴性病变，以及预防性药物治疗收益的不确定性，预防性手术可能是比监测更好的选择 | 作为一种选择，用于愿意降低风险手术胜过监测和预防性药物治疗的女性 | 需要根据风险评估进行个体化评估 | 卵巢癌 | 监测 | NCCN指南并不推荐以经阴道超声和血清CA125进行卵巢癌筛查。对于BRCA1/2携带者，监测并不是合理的选择。对于推迟进行降低风险的卵管-卵巢切除的女性，可以考虑从30-35岁开始进行监测 | NCCN指南并不推荐以经阴道超声和血清CA125进行卵巢癌筛查。对于BRCA1/2携带者，监测并不是合理的选择。对于推迟进行降低风险的卵管-卵巢切除的女性，可以考虑从30-35岁开始进行监测 | 没有指证 | 降低风险的药物治疗 | 没有前瞻性研究。观察性研究发现口服避孕药可降低40-50%的风险 | 没有前瞻性研究。观察性研究发现口服避孕药可降低40-50%的风险 | 口服避孕药可能降低风险；对于有卵巢癌病史的家族可能是有意义的 | 降低风险的卵管-卵巢切除 | 推荐在40岁前进行 | 推荐在45-50岁前进行 | 需要根据风险评估和新型遗传信息进行个体化评估 | 男性乳腺癌 | 没有风险增加的证据 | 监测 | NCCN指南推荐训练乳腺自检，并从35岁开始每年进行乳腺体检 | NCCN指南推荐训练乳腺自检，并从35岁开始每年进行乳腺体检 | 没有指证 | 降低风险的乳腺切除 | 鉴于BRCA1携带者中男性乳腺癌风险低于平均水平的女性，并不推荐降低风险的乳腺切除 | 鉴于BRCA2携带者中男性乳腺癌风险低于平均水平的女性，并不推荐降低风险的乳腺切除 | 没有指证 |
* 如果没有特别说明，表中建议出于本文作者。ER，雌激素受体；MRI，核磁成像。 降低风险的药物治疗，对于绝经前女性是他莫昔芬，对于绝经后女性是他莫昔芬或芳香化酶抑制剂。 文献引自：Hartmann LC, Lindor NM. The Role of Risk-Reducing Surgery inHereditary Breast and Ovarian Cancer. N Engl J Med. 2016;374(5):454-68.
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