 患者主诉右侧肩峰下疼痛，在手臂上举用力下拉时可诱发疼痛并加重，患者说疼痛是在做完高位下拉后出现的。医生学员彭老师前期按冈上肌损伤和肩胛失稳来治疗，结果效果并不理想。遂联系我进行远程指导。 评估图片／视频如下  在静态照片中我们清晰地发现，患者存在较为明显的骨盆左侧倾，腰椎／下胸段右侧弯左侧凸，上胸段／下颈段左侧弯，由于未见本人，也未拍x光片，所以脊柱的回旋情况不好判断。 遂设计左侧肩屈的动作，视频如下 患者自述，肩部疼痛消失，做原有疼痛动作时，右侧肩胛内侧缘疼痛；遂根据力学的平面效应（查阅福尔摩斯之面面俱到即可）设计左侧菱形肌拉长位激活，疼痛全无。 最终设计一个训练动作——一手遮天 患者练后，疼痛无影踪。  看到这里，估计好多同学下巴都快掉到地上了。连生追声“这都可以？”“怎么回事？”“What are you 弄啥嘞？”且不要着急，听我慢慢道来。 通过这个案例我想给大家传达什么样的知识点呢？ 总结为三点： 第一，左侧肩屈的生物力学机制； 第二，力学的空间效应； 第三，肩痛／肩胛内侧缘疼痛的力学机制。  第一，左侧肩屈的生物力学机制。患者骨关节排列上文讲到，骨盆左侧倾，腰椎／上胸段右侧弯，上胸段／下颈段左侧弯。当左侧肩关节处于肩屈位时，从由于背阔肌的反向作用力，会有产生一个上提左侧髂骨的力矩，从而改善骨盆侧倾的问题；当骨盆侧倾得到改善，腰椎／下胸段的骨关节排列会发生相应的变化，会自然而然产生一个左侧屈的力矩；当下面的骨关节排列发生变化时，上胸段同样会产生右侧屈的力矩，同时由于上抬手臂时，伴随胸廓的上提，必然又产生一个胸椎右侧屈的力矩。  第二，力学的空间效应。什么是力学的空间效应？我经常打比喻说，枯枝并不漂亮，放到插花里面反而成为不可或缺的元素，变得美观。同样的道理，破坏应力固然损害机体，但当把它放到新的力学空间／新的力学模型里面的时候反而可以不产生疼痛。比如在做高位下拉的动作时，本身的阻力大小／重力大小，包括肌腱的炎症，都没有发生任何变化，但是在康复动作的设计时，把左侧手臂上举建立一个新的模型出来，在这个模型里面没有症状，然后再跳出新的模型回到原有模型里面，一样枯枝变插画！  第三，肩痛／肩胛内侧缘疼痛的力学机制。根据评估检测可以发现患者上胸段左侧弯／左回旋，从而使右侧肩带稳定度不够（相比较左侧，有明显后缩+翼状肩胛出现），使右侧菱形肌+前锯肌长期处于拉长状态；当右侧手臂由肩外展位到肩内收位时，伴随肩胛骨的下回旋，而长期被拉长的菱形肌不能很好的提供下回旋力矩，故肩胛骨下回旋功能产生问题，进而影响到肱骨的滚动滑动，从而容易产生肩峰下软组织的挤压；同时，由于菱形肌／前锯肌的废用，使肩胛骨动态稳定性缺失，使得肩袖肌群不能有很好的稳定基础，故而对于盂肱关节的稳定性产生影响，进而导致肩关节的损伤出现。那左侧肩屈时，为何原有动作会出现新的位置肩胛骨内侧缘的疼痛呢？刚才讲到肩屈后对于骨关节排列的影响，此时右侧菱形肌长度得到一点补充，可以适当输出下回旋与肩胛稳定的功能了，但是，长时间的拉长使它本身就容易产生显性无菌性炎症，当主动调用收缩时，容易诱发症状，这种例子非常常见；但为什么做完左侧菱形肌的拉长位激活以后，右侧肩胛骨内侧缘的疼痛反而消失了呢？左侧菱形肌拉长位激活有什么样的功能呢？看过我写过力学平面效应的同学可能知道，左侧菱形肌在弧形平面拉长位激活训练时，可以有效提供胸椎棘突左回旋的力矩，当棘突左回旋时，锥体发生右回旋，胸廓发生相应右回旋，此时增加了肩胛胸壁关节的贴合度，从而增加了肩胛胸壁关节的稳定性，此时再做相应动作时，右侧菱形肌负担减小，从而疼痛消失。  动作看似简单，但是背后的原理复杂，一个小小的改变即可影响发力顺序与运动模式。我深深知道大家对于理论／逻辑不甚欢喜，但是我依然尝试用较为通俗的语言把所要讲的干涩的东西呈现给诸位。也常常在想，我们做评估，做专业的目的何在？我想这也是困扰大家的问题，我经常在课堂上讲到，我们做为医健结合的先行者，复杂的问题就应该留给我们，当我们研究透彻以后，才能简单的输出给客户／病人／亚健康人群。 我经常跟同学们说，医生要学会精细训练，教练要掌握基本病理。这样的话，我们便会在案例分析／运动评估／运动处方开设及诊疗规划时游刃有余。鉴于大量同学的强烈建议，裴老师决定先建立【运动评估的医师大群】，定期在里面发送一些医院的病人案例，与全国从事颈肩腰腿痛的广大医生及教练讨论分享。欢迎各位喜欢裴老师文章和生物力学分析的老师加裴老师个人微信报备。转发文章的朋友可被邀请进群。 为了实现真正的医健结合，裴老师8月将会开设【腰骶评估】的医师班，教练名额已满，欢迎各位老师报名参与。面对颈肩腰腿痛人群的爆发，新的“医健结合”的诊疗模式正在形成，只有医生与教练合力奋进，才能创造一个属于运动康复的明天。 “ 愿各位同仁在运动康复的大路上阔步向前，个个成为福尔摩斯！ 课程安排 7.1-4日 西安站肩颈评估 报名咨询请联系本文作者 |
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