患者张XX，女，76岁，主因“咳嗽咳痰1天，突发胸痛5小时。”以“急性冠脉综合征
非ST段抬高性心肌梗死
肺部感染
II型呼吸衰竭”于2013年11月5日收入CCU。
患者1998年始无明显诱因出现心前区疼痛，含服硝酸甘油0.5mg约10分钟后症状缓解，1999年于我院行冠脉造影术示：“冠状动脉粥样硬化性心脏病
严重三支病变”，行冠状动脉搭桥术。术后长期规律服用氯吡格雷、单硝酸异山梨酯缓释片、盐酸曲美他嗪，偶有因劳累而出现心前区疼痛，含服硝酸甘油后可缓解。入院1天前出现呼吸道感染症状，5小时前突发胸痛伴呼吸困难、心悸大汗，放射至左侧颜面部、压榨性、程度剧烈、持续不缓解，自服硝酸甘油、速效救心丸后可部分缓解。查全血肌钙蛋白I是0.65ng/ml，心电图胸导广泛ST-T改变。诊断为“急性非ST段抬高心肌梗死”。既往高血压病史22余年，阵发性房颤病史7月余，糖尿病病史17年。慢性支气管炎病史60余年；慢性萎缩性胃炎病史40余年；十二指肠溃疡病史7年余；高脂血症病史4年。
后病情平稳由ICU转入我科，仍然发作心绞痛频繁。再请西医心内科会诊：患者冠脉病变重，药物治疗效果有限，必要时可复查冠脉造影，但行PCI已难以实施。我科先以养阴、行气、活血、止痛法治疗，效果不显，后改投益气养阴法，亦不佳。于是于12月25日延请史老师会诊。
患者神疲短气，胸痛每日发作数次，而且在静息状态下即可发作，范围为广泛前胸疼痛，向背部、肩部放射，疼痛剧烈，伴大汗，心悸，心率可达100次/分，每次发作均需服用硝酸甘油（8片/日）方能缓解。因此患者基本无生活自理能力。舌质淡暗，苔腻，舌下脉络迂曲紫暗，脉短滑数。
辨证为气陷血瘀，痰瘀互结。治当升陷祛瘀，化痰通阳。方用升陷祛瘀汤合瓜蒌薤白半夏汤。
瓜蒌(60g)
薤白(30g)
姜半夏(30g)
山茱萸(15g)
柴胡(10g)
醋三棱(15g)
醋莪术(20g)
知母(20g)
升麻(10g)
生黄芪(30g)
桂枝(15g)
生牡蛎(30g)
生龙骨(30g)
炒白蒺藜(15g)
5付。
患者服药后，症状明显缓解。住院期间未再发作心绞痛。夜间可平卧。患者主动要求继续服用原方，故效不更方，后续住院期间续服本方10付，且出院后继续服药本方。后近三个月未再住院（平素患者平均一个月就要住院一次）。
按：本患者是典型的冠心病三支病变，已于15年前即行搭桥术。术后虽然病情一度缓解，但近年以来病情持续恶化。2013年一年内即出现4次急性非ST段抬高性心肌梗死，反复住院，至今已在本院住院30余次，且患者同时患有高血压病、阵发性房颤、2型糖尿病、慢性支气管炎、慢性萎缩性胃炎、十二指肠溃疡、高脂血症等多种疾病，且高龄，因此心内科已经认为无法行PCI，只能保守治疗。病情疑难危重。在长期的治疗过程中，西医治疗能使用的方法已经都用了，病情仍然不能控制。张仲景在《金匮要略》中已经总结出阳微阴弦的理论基础，史老师在临床实践中也是按照这四字总纲来施行的。阳微阴弦在对胸痹的本质上强调的是两个方面，即“阳微”和“阴弦”。阳微乃正气不足，而阴弦则是阴邪太盛。但在《金匮要略》中给出的治疗方剂中，则多以治疗阴弦为主，且尤重于化痰。在“阴弦”中，痰浊并不是唯一主导的因素，但我们不能苛求古人，虽然血瘀滥觞于《内经》、《伤寒杂病论》，但自成体系还是在清末王清任、唐容川之后的事。所以在近两千年前的汉末，在活血化瘀方面的认识毕竟不如后世深刻，在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》中给出的方剂中，活血化瘀治疗匮乏，最多也就是“白酒”一味有活血之功，而当时因为还没有发明蒸馏技术，因此这个“白酒”这是现在的家酿米酒，度数在10%以下而已。经方治疗胸痹，药宏力专，止痛效果是毋庸置疑的，在临床中从瓜蒌薤白剂到橘枳姜汤，一直到乌头赤石脂丸均有使用，疗效均很显著，这在之前医塾发表的案例中都有体现。故而需用时方以弥补经方之不足，两者取长补短。升陷祛瘀汤是史老师根据张锡纯《医学衷中参西录》中升陷汤而加祛瘀利水而成。组成及方义在之前医案多有述及，在此不赘述。但其优势正是经方之不足，不仅解决了“阳微”的问题，而且在“阴弦”方面也独有建树，扩大了治疗面。既然本病以虚实夹杂，本虚标实为特征，故本案是经方与时方有机结合正好能达到标本兼治之功。究其根源仍然是应抓住疾病的重点、根本病机。故准确辨证之后，施治才是有的放矢。患者自己也表示是最近一段时间病情好转最明显的时候，并且主动要求继续服用乃至出院后继续带药。
（柳翼整理）
|
