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·瓜蒌薤白半夏汤是治疗胸痹心痛的基础方、通治方，是针对胸痹心痛的核心病机“阳微阴弦”而设，以痰浊壅塞、心阳痹阻、脉络闭遏所致胸痛彻背、难以平卧为主症。 ·瓜蒌薤白半夏汤与瓜蒌薤白白酒汤证相比，胸背痛、短气更重；较之枳实薤白桂枝汤证，心中痞、留气结在胸的疼痛更为突出。此三方可统称“瓜蒌薤白”剂。 胸痛、憋闷临床常见，属中医学“胸痹心痛”范畴。胸部包括上焦心肺两脏所居整个部位，涉及病症诸多，胸壁及胸腔脏器病变均可引起胸痛，当下以心血管系统疾病如冠心病心绞痛、心肌梗死、心肌病、瓣膜疾病以及呼吸系统疾病如气管、支气管、胸膜病变等为多见。近年来各地西医院相继成立“胸痛中心”，汇集相关临床科室组建新单元，以便及时诊断、做决策、救治。而张仲景早在《金匮要略》中已把“胸痹心痛短气病脉证治第九”列为专篇论述，体现了中医整体观念的特色优势。 方源与传承 张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》专篇论述胸痹、心痛，提出：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”正式提出胸痹、心痛病名及其阳微阴弦的病机，后世多宗此发挥。瓜蒌薤白半夏汤即载于《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。 瓜蒌实一枚（捣），薤白三两，半夏半升，白酒一斗。上四味，同煮，取四升，温服一升，日三服。” 该方在《备急千金要方》《外台秘要》均有记载（前者加生姜、枳实）。《太平圣惠方》胸痹短气方，为本方加枳实、橘皮、生姜。《圣济总录》瓜蒌汤为本方加生姜、枳实。《妇人大全良方》薤白汤为本方加人参、麦门冬、甘草，治产后胸中烦热逆气。《重订通俗伤寒论》加味瓜蒌薤白汤治伤寒夹胃脘痛，为本方加桂枝、茯苓、生姜汁。当代中医大家焦树德治疗冠心病、心肌炎等症见心绞痛、胸痛彻背、心慌气短者，创用“胸痹汤”，为本方加桂枝、檀香、茯神、红花、苏梗、五灵脂、蒲黄、赤芍、焦山楂。国医大师雷忠义所创“丹蒌片”，为本方加丹参、川芎、赤芍、郁金、黄芪、葛根组成。 方义与应用 瓜蒌薤白半夏汤是治疗胸痹心痛的基础方、通治方，是针对胸痹心痛的核心病机“阳微阴弦”而设，以痰浊壅塞、心阳痹阻、脉络闭遏所致胸痛彻背、难以平卧为主症。与瓜蒌薤白白酒汤证相比，胸背痛、短气更重；较之枳实薤白桂枝汤证，心中痞、留气结在胸的疼痛更为突出。此三方可统称“瓜蒌薤白”剂。 瓜蒌薤白半夏汤是在前者中加半夏，在后者中加枳实、桂枝、厚朴，去半夏、白酒。三方中瓜蒌均用一枚，用量大为君，宽胸涤痰。薤白辛温通阳为臣，《灵枢·五味》指出心病宜食薤。而瓜蒌薤白半夏汤以半夏散结逐饮为佐，刘渡舟《金匮要略诠解》谓“半夏亦可通阴阳，使人安卧而眠”，笔者认为针对“胸痹不得卧”，半夏尚有“双心治疗”之意。白酒轻扬散行、通阳宣痹为使，用量一斗，以此为溶媒液煎煮，使其在水中不能析出的成分充分析出而发挥药效。 结合现代心脏X线断层扫描（CTA）及冠状动脉血管造影（CAG）检查，可延伸中医“望闻问切”四诊辨识。对胸痹心痛有CTA或CAG确切改变的胸痹心痛者，应用本方时可合并活血祛瘀治疗：辨证属气滞血瘀者，可选血府逐瘀汤、冠心II号方（丹参、川芎、赤芍、红花、降香）；辨证属气虚（陷）血瘀者，可合用笔者经验方升陷祛瘀汤（黄芪、党参、山萸肉、柴胡、升麻、桔梗、知母、莪术等）。笔者提出“祛瘀必言气血相关，言气必察虚实升降”，力求祛瘀而不伤正，瘀血去而新血生。 验案举隅 案一：不稳定型心绞痛、高血压、高脂血症 贾某，男，58岁，2013年1月14日初诊。主诉：反复胸闷、心前区疼痛4年，加重3个月。现病史：患者2009年曾因急性心肌梗死于当地医院行冠状动脉造影，显示回旋支中段严重狭窄80%，置入支架1枚。术后胸痛仍然发作，2012年9月29日在四川大学华西医院再次行冠状动脉造影，显示前降支近中段弥漫性长病变，中段狭窄80%，远段狭窄60%；第一对角支近中段长病变，最重狭窄80%；回旋支全程弥漫性长病变；第一钝缘支开口、近中段长病变，狭窄70%；第二钝缘支近段狭窄90%；主支中段原支架通畅，支架远段内膜增生70%，主支远段狭窄90%；右冠状动脉全程弥漫性病变，近段狭窄40%，远段狭窄50%；后降支开口狭窄80%，远段狭窄70%。遂于前降支中段置入支架1枚。术后患者胸痛胸闷症状仍然存在，2012年11月至今症状逐渐加重，遂来就诊。既往史：高血压病史20年，高脂血症病史10年。刻下：患者快速行走20米即会出现胸闷憋气症状，心前区时有疼痛。乏力、畏寒、心烦、纳呆、失眠多梦，面色少华，口干口苦，大便调。舌暗苔薄根黄腻，脉沉细短、寸弱。 诊断：西医诊断为冠心病不稳定型心绞痛、高血压3级、高脂血症，中医辨证属痰浊壅塞、心阳痹阻、气陷血瘀。 治法：豁痰宽胸，通阳散结，升陷祛瘀。 处方用瓜蒌薤白半夏汤合升陷祛瘀汤加减：全瓜蒌30g，薤白30g，半夏30g，枳实15g，生黄芪30g，桔梗30g，柴胡6g，升麻6g，山茱萸15g，知母20g，三棱10g，莪术20g，益母草30g，生牡蛎30g，生鸡内金15g，红景天30g。以水和黄酒各200ml煎服，14剂。 2月4日二诊：患者服药后症状缓解明显。已无胸痛，运动耐量提高。脉细短滑，苔薄白腻。上方加桑白皮15g、黄芩10g，生黄芪加至40g，升麻加至10g，柴胡加至10g。继服14剂。 2月21日三诊：症状继续改善。胸痛未再发作，偶尔心烦，脉细短，舌质暗，苔薄腻。效不更方，原方去益母草，加仙鹤草60g、穿山龙30g。继服15剂。 随访：患者病情显著好转，可以行走3000米以上而不出现胸闷胸痛症状。 按 该案为介入后心绞痛的典型表现，四诊合参，辨证属于胸阳不振，痰凝痹阻，气陷血瘀，故以瓜蒌薤白半夏汤通阳散结、涤痰宽胸的基础上，合用升陷祛瘀汤，升阳举陷，使大气得以充足，瘀血得以除去，故胸中气血畅行，而胸痹心痛自除。 案二：心肌梗死后心绞痛 张某某，女，77岁，2013年12月25日首诊。主诉：心前区疼痛反复发作15年，发作加重5小时。现病史：患者1998年始无明显诱因出现心前区疼痛，含服硝酸甘油可缓解，1999年行冠脉造影术提示冠状动脉粥样硬化性心脏病、严重三支病变，行冠状动脉搭桥术。术后长期规律服用氯吡格雷、单硝酸异山梨酯缓释片、盐酸曲美他嗪片，偶有因劳累而出现心前区疼痛，含服硝酸甘油后可缓解。2013年11月4日出现呼吸道感染症状，后突发胸痛伴呼吸困难、心悸大汗，放射至左侧颜面部、压榨性、程度剧烈、持续不缓解，自服硝酸甘油、速效救心丸后可部分缓解。查全血肌钙蛋白T是0.65ng/ml，心电图胸导广泛ST-T改变。诊断为“急性非ST段抬高心肌梗死”，收入CCU（冠心病监护病房）。后病情平稳，由CCU转入普通病房，心绞痛仍频繁发作。再请西医心内科会诊：患者冠脉病变重，药物治疗效果有限，必要时可复查冠脉造影，但行PCI（经皮冠状动脉介入治疗）已难以实施。先以养阴、行气、活血、止痛法治疗，效果不显，后改投益气养阴法，亦不佳。既往史：高血压病史22余年；阵发性房颤病史7个月余；糖尿病病史17年；慢性支气管炎病史60余年；慢性萎缩性胃炎病史40余年；十二指肠溃疡病史7年余；高脂血症病史4年。刻下：患者神疲气短，胸痛每日发作数次，而且在静息状态下即可发作，范围为广泛前胸疼痛，向背部、肩部放射，疼痛剧烈，伴大汗，心悸，心率可达100次/分，每次发作均需服用硝酸甘油（8片/日）方能缓解，基本无生活自理能力。舌质淡暗，苔腻，舌下脉络迂曲紫暗，脉细短滑数。 诊断：西医诊断为急性非ST段抬高心肌梗死、高血压、房颤、糖尿病、高脂血症，中医辨证属心阳痹阻、痰凝血瘀、气陷络阻。 治法：涤痰化浊，通阳散结，升陷祛瘀。 处方用瓜蒌薤白半夏汤合升陷祛瘀汤：瓜蒌60g，薤白30g，姜半夏30g，山茱萸15g，柴胡10g，醋三棱15g，醋莪术20g，知母20g，升麻10g，生黄芪30g，桂枝15g，生牡蛎30g，生龙骨30g，炒白蒺藜15g。5剂，每日1剂，加黄酒100ml煎服。 患者服药后症状明显缓解，心绞痛未再发作，夜间可平卧。患者主动要求继续服用原方，故效不更方，且出院后继续服本方药。后近3个月未再住院（该患者以往平均1个月就要住院1次）。 按 本案患者是典型的冠心病三支病变，已于15年前行搭桥术。术后虽然病情一度缓解，但近年以来病情持续恶化。2013年一年内即出现4次急性非ST段抬高性心肌梗死，反复住院，至今已在中日友好医院住院30余次。患者高龄，同时患有高血压病、阵发性房颤、2型糖尿病、慢性支气管炎、慢性萎缩性胃炎、十二指肠溃疡、高脂血症等多种疾病，病情疑难危重，因此心内科认为无法行介入治疗，只能保守治疗。在长期治疗过程中，西医治疗能使用的方法已用尽，病情仍然不能控制。笔者抓住其痰瘀互结、气陷血瘀、心阳痹阻的根本病机，以涤痰通阳、升陷祛瘀立法，切中病机，充分发挥了中医特色优势。（本期主讲者：全国名中医史载祥） （注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。） |
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