介入术后心绞痛验案

贾ⅹ，女，64岁。2012年11月26日首诊。患者因反复发作胸闷胸痛就诊。该患者两年前因上述症状行冠脉造影明确诊断冠心病并放置两枚支架。手术后患者仍时有胸闷、胸痛，半年前再发心梗，于外院就诊，建议其行“搭桥”手术，患者拒绝。近月来患者频发胸闷、胸痛，气短，活动时加重，痛彻引背，伴双臂、咽部不适，严重影响生活质量。尿频，夜尿约4次/晚，便秘，口干口苦，食欲不佳，时有恶心、咳嗽。诊见舌苔腻质地紫暗，脉沉细。血压120/80mmHg。西医诊断：冠心病、陈旧心梗、冠脉支架术后，不稳定型心绞痛。中医诊断：胸痹（痰瘀交阻，大气下陷），治以化痰宽胸，益气升陷，通络祛瘀。

方以瓜蒌薤白半夏汤合升陷祛瘀汤、橘枳姜汤加减。处方如下：全瓜蒌40g薤白40g半夏30g枳实15g生芪30g三棱15g莪术20g知母15g柴胡10g升麻10g山萸肉15g红景天30g益母草30g桔梗10g炙甘草10g炮姜10g橘红10g杏仁10g麻黄3g，水煎服，七剂。

2012年12月3日二诊，上方服用一周，胸闷、胸痛彻背症状十去其八，食欲改善，便干、排便困难明显好转，仍有乏力、口苦、口干。舌质紫暗，脉沉细。上方炮姜易生姜加至15g，加当归30g，水煎服，14剂。

按：根据“不通则痛”的理论，瘀血、痰浊等有形实邪阻滞脉络是引起冠心病胸闷、胸痛的主要原因。史老认为，导致这些病理产物的脏腑失调才是冠心病发生的始动病因。冠心病患者临床表现除了阵发胸痛，胸闷如窒，甚则心痛彻背、背痛彻心外，常伴气短不足以息，乏力、心悸、自汗，动则加重。其脉沉迟细弱，寸脉不足等。这些脉证与张锡纯在《医学衷中参西录》中所描述的“大气下陷”证相类似。

该案属大气下陷，痰瘀阻络，治疗当化痰祛瘀，益气升陷。方中以全瓜蒌、半夏、薤白豁痰通阳，枳实下气宽中，生黄芪既善补气又善升气，担升举下陷之大气之任，山萸肉补肾之先天元气，又能收敛气分之耗散，知母性凉可制黄芪之性温，三棱、莪术、红景天活血化瘀通络，柴胡升麻升气举陷，使以桔梗引药上达胸中。患者咽部不适，气短，咳嗽，合橘枳姜汤。《金匮要略》胸痹篇云：胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。气塞、短气虽同由饮阻气滞所致，但在病情上有偏于饮邪与偏于气滞的差异，治疗上分别施以不同方药。该患气滞偏盛以致胃气不降，而胸中气塞短气的，多兼心下痞满、呕吐气逆等证，治宜行气化饮，和胃降逆，方用橘枳姜汤。方中橘皮理气和胃，宣通气机，枳实下气消痰，生姜化饮和胃降逆，三药合用，使气行饮除，则气塞、痞满自消。