谈中医意疗法——从医二十年之感悟

谈中医意疗法——从医二十年之感悟 dfjlx

我自幼体弱多病，成年后乃立志学医。现为执业中医师、执业中西医结合医师，从医二十年来，博览群书，每当阅读古代医案“杯弓蛇影”时，都会无比感慨，赞叹祖国医学的博大精深。尤其是近些年来随着经济的发展，生活节奏的加快，心因性疾病越来越多，身心共患疾病明显增加。这类疾病若不做心理分析只凭仪器检查、化验等手段，不一定能找到疾病的真正原因与本质，若不做心理治疗单凭针药，不仅浪费巨额财物，且常常增加病人的心理负担，使疾病加重，甚至危及生命。人们迫切需要建立生物-心理-社会医学模式。 祖国医学的“意疗法” 即现代医学的心理疗法。包括移精变气、祝说病由、气功导引等方法治病。其他如转移情志、暗示诱导、语言劝说、突然刺激、精神脱敏、顺情从欲等更是临床常用的治疗方法。 在发病学方面中医学认为“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”《素问·上古天真论》、“气血冲和，万病不得，一有怫郁，诸病生焉，故人身之诸病，多生于郁。”《丹溪心法·六郁》。现在门诊病人中有相当一部分患者的发病与精神因素有关。说明精神因素已经成为发病的重要因素。 在生理方面，中医学认为“心藏神，脾藏意，肾藏志，肝藏魂，肺藏魄”、“心为五藏六腑之大主”、“脑为元神之腑”。也就是说人的精神、情志、思维功能（包括人的感觉、记忆、思维、意志、情感等心理活动和兴趣、才能、气质、性格等心理特征），分属五脏，总统于心，同时与大脑有着密切关系。人的精神、情志、思维功能以五脏六腑为物质基础。五脏六腑的功能正常，人的精神、情志、思维功能就正常。 在病理方面，中医学认识到精神情志因素致病，对脏腑具有一定的选择性，《三因极一病证方论·七气叙论》说：“喜伤心，其气散；怒伤肝，其气出；忧伤肺，其气聚：思伤脾，其气结；悲伤心胞，其气急；恐伤肾，其气怯；惊伤胆，其气乱。虽七诊自殊，无逾于气。”但精神因素致病是有一定条件的。只有情志过极即精神刺激超过一定限度时才会出现“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结。”（《素问·举痛论》）及“五志化火”、“气有余便是火”等病理改变。即出现脏腑、阴阳、气血失调。反之，脏腑机能失调也可能在精神、情志、思维方面出现相应的异常表现。 在诊断治疗方面，医生根据上述情志因素致病机理，患者所表现的精神神经症状，推断出脏腑机能失调的状态，据证立法用药同时运用适当的心理调摄手段。另外，根据五志与五行配属关系，运用五行生克原理，纠正情志的偏颇，如《素问·阴阳应象大论》中提出的“悲胜怒”、“恐胜喜”、“怒胜喜”、“喜胜忧”、“思胜恐”、等“以情胜情”疗法。这是中医精神治疗的法则之一，是世界上独特的一种心理治疗方法。现代医学的精神心理疾患属中医神志病范畴，如古代文献中记载癫、狂、痫、善悲、善恐、善喜、善怒、奔豚、梅核气、百合病、脏躁、郁证、梦魇等，对医师治疗此类疾病具有重要的参考价值。 综上所述，祖国医学在几千年前就深刻地认识到精神情志因素与人体生理功能及病理变化的密切关系。形成了较为系统的理论体系。完全符合生物-心理-社会医学模式的理念。以下举几个临床病案与大家共同探讨。 病案一：一位72岁的老人因上腹部胀满食欲减退就诊于某院，门诊治疗无效转住院治疗，经过六位中西医结合专家诊治，做全面检查，还到其他医院检查。结果只是发现前列腺轻度肥大。且患者从入院治疗15天后体重减轻15斤，病情每况日下，已经卧床不起，语声低微，饮食不进，形体消瘦。后来患者告知其子我宁愿死在家中也不死在医院，在这种情况下，家属将其接回家中。接诊患者时，我详细了解患者的性格爱好、家庭背景、工作生活及家庭状况。得知他年轻时就非常珍爱生命，家庭经济负担较重，其预防保健意识很强。几十年来煅炼身体风雨无阻，因此他是大家公认的健康老人。发病前的一天早晨，在大街上遇到一个小伙子手中拿着一个小仪器，自称免费检查，能预测将来会不会得半身不遂，检查结果认为他很可能患半身不遂。当时他被吓坏了，小伙子安慰他不用害怕，他是某国营大药厂的业务员，他们厂家的药物是纯中药制剂，国药准字号，服用后可百分之百治疗预防半身不遂，且无任何副作用，一个疗程仅200元。患者服用该药3天后出现上腹部胀满，不思饮食。于是他找到这个小伙子咨询，小伙子说你可以看说明书，本药绝不会出现副作用，你可能有大病，快去医院检查以免延误病情，老人认为小伙子的话很有道理，一定是你自己有大病，应立即到医院就诊。数位专家会诊及全面身体检查后，未能明确诊断，治疗无效，再加上老人谜信“七十三、八十四，阎王不叫自己去”的说法。最终导致患者一病不起。观其舌像正常脉稍弦有力，与病症不符。又目前防治心脑血管疾病的中成药多为以气活血药，非气虚血淤证不宜用。结合四诊资料，推断患者发病初起是因误服益气药出现补气壅中现象，产生的药源性疾病，此时给予舒肝和胃药即可治愈。专家多次会诊未能把握患者的心理状态，又因久治乏效，客观上加重了患者心理负担。通过与患者共同分析发病机理（同时有意识暗示患者），患者顿时消除了疑虑，仍以舒肝和胃立法，针药并施，针刺时暗示患者腹胀当立刻减轻，针毕果然症减，当天中午（尚未服药）食量大增。次日病告痊愈。 病案二：一位30岁妇女来诊时要求先诊脉再治病。我为其诊脉右脉弦滑有力，左脉呈反关脉。诊毕我告知病人没发现有什么病。患者大声说：“难道我这么明显的病，你都摸不出来？我曾到某县找一位祖传老中医诊脉后说我心脉都摸不到了，有严重的心脏病。”询知心慌胸闷气短自此而发。然后到过4家省级医院作全面身体检查，请心内科专家会诊，未发现明显心脏病变。专家说心脏病有时检查不出来，先开点药对症治疗以防不测，并嘱严密观察病情，注意休息，如果出现严重症状立即住院。患者出院后思想压力很大，花掉巨额医疗费，，病情不见好转，反而日渐加重，请我诊治时已发病3个月。听罢患者叙述，我大笑着告诉患者你是反关脉，自己用手摸摸便知有力无力。病人恍然大悟，知道自己被江湖骗子所骗。本例患者是因为过度迷信所谓“祖传中医”，心内科专家在不完全了解病情的情况下，对患者所作的解释客观上起到了恐吓病人的作用，这也属于医源性疾病。 病案三：一位45岁男子，患脑梗塞求治于我，症状明显好转。一天患者告知突然出现一种怪现象，患者感觉身外还有一个和自己相同的人与自己形影不离，犹如魂魄不能附体，每到入睡时便对自己说：“不须睡，不须睡。”患者平素胆怯，因惊恐彻夜难眠，家属认为有鬼神附体，烧香祷告，枕下放剪刀，服大剂量安眠药无效。询知患者母亲有精神分裂症，夜晚在窗户上上吊，被患者看到受惊而发病。根据中医“肝藏魂”的理论。诊为肝气虚不能摄魂，魂魄飞扬于外。治当补肝摄魂。取刺肝经原穴，用补法，同时暗示：一次即可治愈。果然次日患者告知病愈，询知至今未发。 病案四：一位79岁老人因心悸3年就诊于多家医院，诊断为心律失常。住院经心内科医师系统治疗无效，又求治于某中医，连服中药70余剂仍不见好转，使患者丧失了信心，家属已做好了最坏的心理准备，于是请我诊治，刻下刚服完速效救心丸仍心悸气短，流涎，口干口渴，夜间尤甚，面部浮肿，腿肿，腰酸腿痛，手颤，左手发凉，全身乏力，卧床不起，失眠，纳可，大便干，2-3天一解，小便黄，舌红无苔脉弦滑数律不整。仔细问诊得知患者平素心理素质较差，每次发病或加重都与精神因素有明显关系。自忖东汉时期医圣张仲景在《伤寒杂病论》中记载“百合病者，百脉一宗，悉致病也。意欲食复不能时，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，欲饮食，或有美时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数。”所谓百合病多因伤寒热病后，余热未尽，或情志不遂，郁而化火，导致心肺阴虚内热，临床以精神恍惚不定、语言、行动、饮食和感觉失调，口苦、小便黄，脉微数为诊断依据，本病如辩证不准，多种药物难以取效，甚至引起呕吐、泄泻等不良反应。根据患者的性格，发病与精神因素的密切关系及症状舌象脉象，诊断为百合病，属西医精神病范畴。先安慰患者此病易治，前医不效乃治不得法，我定能治愈，患者当即表态完全有信心配合医生治愈顽疾。以益气养阴，宁心安神为治疗原则。服中药3剂，水肿消退，诸症几愈，患者独自步行前来复诊，再进6剂中药诸症痊愈。病家慨然叹曰“医者，意也。” 病案五：一位妇女代诉：其友身患一种怪病历时三载屡治乏效，询知该患者女性40岁，身高170公分，体重70公斤，素体健壮，能吃能睡。人品忠厚，丈夫及公婆对其冷漠、严厉。因此内心久有积怨。患者从事小商品批发已有数年，三年前患者卖货时，猛抬头看到前来买货男顾客相貌丑陋，突然出现心慌胸闷气短，继而满脸通红，大汗淋漓，晕倒在地，经120急救症状缓解，做全面身体检查，不能明确诊断。此后，每当看到陌生男子购货，尤其是相貌丑陋或凶恶者即晕倒。经数家省级医院专家会诊，按照冠心病治疗3年无效。患者怕见到我后晕倒，因此只能通电话反复询问，患者否认精神因素致病，除小便黄与前述症状外仍无其他发现。根据病史及治疗经过，尤其是小便黄一症。诊为百合病，以百合地黄汤加味，两剂药症状好转，共服药九剂治愈。病愈后再次询问患者得知，发病半年前曾目睹其小叔子出车祸惨死而受惊吓，数日不敢出门，此后半年即发病。笔者认为这就是主要病因。 体会：医师应正确认识心理治疗的临床价值。《东医宝鉴·内景篇》中说“古之神圣之医，能疗人之心，预使不至于有病。今之医者，惟知疗人之疾，而不知疗人之心，是犹舍本逐末，不穷其源而攻其流，欲求疾愈，不亦愚呼？虽一时侥幸而安此则世俗庸医，不足取也。”《慎斋遗书》说：“病于形者，不能无害于神；病于神者，不能无害于形。”说明精神疾患与躯体疾患往往难以截然分开，心理治疗正是运用了形与神之间的辩证关系，认识了心理与生理、人体与环境之间的有机关系，有效地发挥精神因素在疾病防治中的能动作用，提高了疗效。当然，“精神万能”的观点也是错误的。心理治疗有一定的适用范围，即使是精神情志方面的疾病，也不能只以心理治疗作为唯一的方法。针、药、手术治疗，不仅可以通过调治躯体方面的病症，达到解除精神负担的作用，同时许多方药针灸等治法，可以直接对精神情志方面的病变起作用。因而心理治疗与躯体治疗可以相互影响。 《素问·宝命全形论》说“一曰治神，二曰知养身，三曰知毒药为真，四曰制砭石小大，五曰知脏腑血气之诊”、“凡刺之真，必先治神”。其中“治神”含义有二：一是治医者之神，二是治患者之神。要求医生除了具有精湛的技术外，还必须加强自身修养，注重培养自己镇静、稳重、庄严的职业心理品德和敏锐的观察力。临床运用意疗法时不能简单地生搬硬套，首先应全面了解患者的禀赋、所受教育及所处社会环境，准确把握心理因素在当前错综复杂的病情中所起的作用及其发展趋向，根据中医学脏腑、经络、气血的相关理论，遵循中医学整体观念和辩证论治的基本原则，运用“形神相即”、“有诸内必形诸外”、“揣外知内”等思维方式，作出更客观、更完整、更科学的诊断，结合心理学原理及具体病情，选择不同的心理疗法或配合其他方法，这种心身并治的治疗方案能促进有利的心理活动，充分体现了中医“因人治宜”的法则，更大限度地发挥针药在调心治神方面的效用，大大提高了临床疗效。 笔者主张接诊患者时，应首先分析患者的症状，哪些是精神神经症状，哪些是躯体症状，是以精神神经症状为主，还是以躯体症状为主，这类患者常常不能主观控制自己的情绪，出现情绪失控现象，令旁人难以理解，表述病情时常以自我为中心，临床表现以精神神经症状为主要表现，并且用一般疾病的生理病理学知识难以圆满解释这种病理现象，这些都是身心疾病的重要体征。尤其是对来诊的久治不愈的“心脏病”、“神经衰弱”、“神经官能症”、“更年期综合征”等患者，更要考虑到身心疾病的可能性，如果确诊为身心疾病，那么在问诊及解释病情的同时应予以暗示，使患者不知不觉之中已经接受暗示疗法，这样可收事半功倍之效。 总之，身心疾病临床中极为常见，单纯运用生物医学思维模式难以获得满意疗效，建立生物-心理-社会医学模式迫在眉睫。因此“善医者，先医其心而后医其身。”《青囊秘录》。古代医家早有明训：“诊可十全，不失人情。”《素问·方盛衰论》使我顿悟！