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【摘要】小柴胡汤为调和肝脾、调达全身枢机的代表方，被历代医家所推崇，临床广泛应用于内、外、妇、儿、五官等各科。今以验案三则为引，浅述笔者应用心得，以期为小柴胡汤临床应用提供参考。 【关键词】小柴胡汤；临床应用；经验 【中图分类号】R2895【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2017）08-0072-02 小柴胡汤由柴胡、黄芩、人参、炙甘草、半夏、生姜、大枣7味药组成。张仲景的《伤寒论?辨太阳病脉证并治》中云：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞?，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”。且《伤寒论》明示：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”《伤寒论》及《金匮要略》载此方共十九条，除寒热往来、胸胁苦满、心烦喜呕、不欲饮食之主证外，还可见于热入血室、虚人感冒、妊娠恶阻、黄疸、便秘、眩晕、项强等，虽将小柴胡汤向少阳病以外推广应用，但其核心还是“伤寒中风”。 现代常将小柴胡汤用于治疗由邪据少阳，胆胃不和所引起的感冒、发热、疟疾、慢性肝炎，荨麻疹、过敏性鼻炎、胆汁反流性胃炎、支气管炎、偏头痛、腮腺炎等[1]。赵洪均等[2]总结近二十年来小柴胡汤研究成果，认为其药理作用有：解热、保肝、抗过敏、抗炎、抑菌、促肾上腺素及类阿司匹林外源激素、免疫、调节胃肠、抑制血小板聚集、抗前列腺素、抗放射损害、抗肿瘤、抗癫痫和抗动脉硬化。研究认为小柴胡汤中的柴胡抗炎作用类似强的松龙[1]，对于治疗各种过敏性疾病、自身免疫性疾病效果可靠。笔者经过临床实践，发现其在治疗内、外、妇、儿、五官等各科均具有良好疗效，尤其在应用于霉菌性阴道炎、神经性皮炎、过敏性鼻炎等疗效显著，现特举例如下。 1病案举例 11病案1张某某，女，36岁，职员。2015年08月12日初诊。主诉：阴道瘙痒3月余，伴尿频尿急1周。现病史：患者出现阴道瘙痒3月余，夜晚尤甚，自行购买“洁尔阴洗液”清洗后瘙痒稍好转。此后患者每于情志不佳或食辛辣厚味后瘙痒加重。1周前患者出现尿频尿急等不适，无尿痛，故来我院门诊求治于中医。现症见：面色晦暗多油，口微苦，口干，食欲下降，舌淡红、苔黄腻，脉弦数有力。白带常规：查见霉菌（+）。西医诊断：霉菌性阴道炎；中医诊断：阴痒（肝郁脾虚，湿热郁结证）。治以疏肝健脾、清热利湿，方选小柴胡汤加减。处方：柴胡20g，黄芩12g，半夏9g，人参须9g，大枣10g，炙甘草6g，生姜2片，白花蛇舌草15g，车前子10g，茯苓10g。水煎服，每日1剂，每天3次，每次150mL。服药6剂后，瘙痒感明显减轻，尿频尿急感无，但仍口干，原方去半夏，加天花粉15g，同前再服7剂，诸症皆除。 按语：患者阴部瘙痒明显，肝经过阴部，足少阳胆经与肝相表里，肝失疏泄，胆胃不和，结合口微苦，脉弦数，考虑为少阳病。肝胆疾病又可累及脾胃，导致肝脾不和，脾虚则纳食不佳，运化水谷不及则变生湿热，湿热下注引起阴部瘙痒。邪在少阳三焦半表半里，手少阳三焦能通行诸气和运行水液。故《类经?藏象类》说：“上焦不治则水泛高原，中焦不治则水留中脘，下焦不治则水乱二便。”故可见尿频尿急。笔者选用小柴胡汤疏通少阳通路的郁结；白花蛇舌草、车前子清热解毒，利尿通淋；茯苓健脾利水，使上焦得通，津液得下，少阳得和。 12病案2许某，男，53岁。2016年04月8日初诊。主诉：四肢皮肤瘙痒、?t斑一月余。现病史：1个月前，患者无明显诱因出现四肢皮肤瘙痒、红斑，以肘窝、?N窝为中心扩散，对称性分布，抓挠可伴局部红肿、丘疹，无局部分泌物及皮屑。于当地医院经内服和外洗“中药”等治疗后病症缓解不明显，遂来我院就诊。入院症见：神志清楚，精神一般，诉四肢皮肤瘙痒、刺痛，局部皮肤粗糙，痛触觉敏感，口苦，口干，纳眠欠佳，舌质红、苔薄黄，脉弦细。西医诊断：神经性皮炎；中医诊断：牛皮癣（肝郁血虚，风客膜原证）。方选小柴胡汤合消风散加减。处方：柴胡15g，黄芩10g，法半夏10g，太子参15g，生姜3片，大枣10g，当归20g，羌活9g，防风9g，鸡血藤10g，川芎15g，陈皮10g，厚朴12g，茯苓15g。配合中药熏药改善局部症状，大椎、曲池放血以宣痹止痛。10剂之后，皮肤瘙痒明显好转，红色皮疹消退一半，继续原方案巩固治疗1个月后，广泛性红色皮疹消退，色素沉着斑淡化，局部皮肤略粗糙，痛触觉基本正常。 按语：中医认为，牛皮癣是由情志不遂或风、湿、热三邪蕴结于肌肤腠理之间，日久耗伤阴血，血虚化燥生风，肌肤失养所致。《医学衷中参西录》曰：“三焦为少阳之府。”“独少阳主膜，膜有连与太阳者，皮肤下腠理之白膜也，膜有连于阳明者，肥肉瘦肉间之膜也……三焦亦是膜。”由此可见膜是三焦组成部分，腠是膜外组织间隙，三焦膜腠位居表里之间，故邪郁腠理之间，肌肤失养而致的皮肤病均可从少阳三焦论治。方中小柴胡汤将和解表里、通利膜原、津气同治融为一体，羌活、防风助邪外出；陈皮、厚朴畅三焦之气，其芳化作用配合茯苓、鸡血藤治疗气血郁滞，调理三焦津气。营血宜通，故配合川芎活血调营。林爱凤[3]运用小柴胡汤治疗皮肤科疾病总有效率达91%，其中包括神经性皮炎、黄褐斑、斑秃、痤疮，避免了应用皮质类固醇激素易产生的不良反应，值得临床应用推广。 13病案3王某某，男，7岁。2016年11月06日初诊。主诉：反复鼻塞、流涕2年。现病史：患儿2年前于早晨起床后出现鼻塞、流涕等不适，于外院诊断为“过敏性鼻炎”，并口服抗组胺药、鼻用糖皮质激素后缓解。此后上述症状多于接触冷空气、粉尘等物质后反复发作。今症状有所反复，遂来我院就诊。入院症见：鼻塞，流清涕，食欲不佳，大便干，舌淡，苔白滑，脉弦。西医诊断：过敏性鼻炎；中医诊断：鼻鼽（正虚邪恋，枢机不利证）。方选小柴胡汤加减。处方：柴胡12g，黄芩9g，法半夏9g，太子参12g，生姜3片，大枣10g，藁本12g，防风12g。水煎服，每日1剂，每天3次，每次100mL。服药4剂，流涕明显减轻，已无鼻塞，纳眠改善，二便可。原方加黄芪20g，白术12g，巩固治疗4剂，随访未再复发。 按语：《内径》说：“邪之所凑其气必虚。”小儿形气未充，肺脾不足，少阳受邪致枢机不利，三焦水液代谢失常，《类经?藏象类》曰：“上焦不治则水泛高原”，故津液停聚于鼻窍，加之正气不足，不能鼓邪外出致上述症状反复。治疗与小柴胡汤加减疏通少阳气机，使上焦得宣，津液得散。后加用黄芪、白术益气固表，卫外以实内，如《内径》所说：“正气存内邪不可干。”王绍洁等[4]运用小柴胡汤加减治疗50例儿童过敏性鼻炎，总有效率为94%；马鑫[5]运用小柴胡汤合理中汤治疗32例过敏性鼻炎，有效率达875%。 2讨论 邪在表者，宜汗解；邪入里者，当吐下；邪既不在表，又不在里，非汗吐下所治，法当和解。方中柴胡为君药，有升发阳气，透邪解郁之功，以疏散少阳之邪，作用全面而用量独重；黄芩为臣药，清泄少阳半里之热，与柴胡为偶，柴胡舒展阳气而消除发热之源，黄芩清肝胆而泻已郁之热，两者配伍，是和解少阳的基本结构。胆气犯胃，胃失和降，故佐以半夏和胃降逆，燥湿运脾。邪从太阳传入少阳，缘于正气本虚，故佐以人参、大枣补元气，扶正气，抵抗病邪。三焦受邪，影响津液流通，故佐以生姜温散水津。炙甘草为使药，既助人参、大枣扶正祛邪，又能调和诸药。由于少阳三焦是五脏六腑之枢，方剂结构又系寒热并治，补泄兼施，所以此方可表、可里、可温、可清、可升、可降、可补、可泻[6]。临床上少阳证不典型?r，只要抓住少阳枢机不利的病机特点，结合临证表现及舌脉，即可选用小柴胡汤，并随证加减。参考文献 [1]段豪，李赛美.日本柴胡汤类方研究及应用[J].辽宁中医药大学学报，2008（3）：27-29. [2]赵洪均，马堪温.伤寒论新解[M].北京：中国中医药出版社，2012：122-123. [3]林爱凤.小柴胡汤在皮肤科的临床应用[J].中国保健营养，2013（02）：835-836. [4]王绍洁，王戌，曹祥群.加减小柴胡汤治疗儿童过敏性鼻炎50例临床观察[J].中医儿科杂志，2014（04）：36-39. [5]马鑫.理中汤合小柴胡汤加减治疗过敏性鼻炎32例[J].中国医学创新，2010，7（05）：168-169. [6]陈潮祖.中医治法与方剂[M].北京：人民卫生出版社，2016：518. （收稿日期：2017-02-20编辑：程鹏飞） |
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