肾上腺静脉取血术在非促肾上腺皮质激素依赖性库欣综合征并双肾上腺占位诊断中的应用

肾上腺静脉取血术在非促肾上腺皮质激素依赖性库欣综合征并双肾上腺占位诊断中的应用

平 凡1，童安莉1，张晓波2，邢小平1

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院1内分泌科卫生部内分泌重点实验室2放射科，北京100730

【摘要】目的 研究肾上腺静脉插管取血术在非促肾上腺皮质激素 (adrenocorticotropic hormone，ACTH)依赖性库欣综合征合并双侧肾上腺占位患者中的诊断价值。方法 回顾性分析北京协和医院诊治的4例非ACTH依赖性库欣综合征合并双侧肾上腺占位患者的临床资料。空腹状态下取外周静脉及双侧肾上腺静脉血，分别测定血浆总皮质醇及醛固酮水平，分别计算双侧肾上腺静脉与外周静脉血皮质醇的比值及双侧肾上腺静脉的血皮质醇与醛固酮的比值比。结果 4例经肾上腺静脉插管取血后计算出双侧肾上腺静脉的血皮质醇与醛固酮的比值比平均为8.4(3.6～16.2)，其中3例为单侧分泌皮质醇的高功能肾上腺腺瘤所致的显性库欣综合征，对侧腺瘤则为无功能皮质腺瘤;1例为单侧高功能肾上腺腺瘤所致的亚临床库欣综合征，对侧则为肾上腺结节样增生。定位明确后行单侧肾上腺及腺瘤切除术，病情均缓解，平均随访36个月(6～75个月)均无复发。结论 成功的肾上腺静脉取血可以帮助判断非ACTH依赖性库欣综合征合并双侧肾上腺占位的功能状态，对指导下一步治疗措施有重要的诊断价值，而成功的关键在于肾上腺静脉置管到位和排除内源性干扰因素。

【关键词】双侧肾上腺占位;非ACTH依赖性库欣综合征;肾上腺静脉插管取血

Med J PUMCH，2015，6(6):401－405

双侧肾上腺占位在肾上腺意外瘤中的发生率为10% ～15%［1-2］，在促肾上腺皮质激素 (adrenocorticotropic hormone，ACTH)依赖性库欣综合征 (Cushing's syndrome，CS)中，双侧肾上腺结节样增生甚至腺瘤样增生并不少见［3］，而在合并非ACTH依赖性CS中双肾上腺占位则实属罕见，目前国内外病例报道约30例。其病因可分为3种:双侧均为分泌皮质醇腺瘤，单侧为无功能、对侧为皮质醇腺瘤，以及ACTH非依赖性大结节性增生 (ACTH-independent macronodular hyperplasia，AIMAH)。诊断的难点在于鉴别单侧功能性或双侧功能性占位，单从CT或磁共振成像 (magnetic resonance imaging，MRI)上不能明确，可通过131I-6β碘代甲基-19-去甲胆固醇 (NP-59)显像［4］或肾上腺静脉取血 (adrenal vein sampling，AVS)确定［5-6］，而由于前者尚未在国内开展，AVS则成为唯一可依赖的检查手段，如果不经AVS而盲目切除单侧病灶则有可能造成CS病情不缓解，但切除双侧则又会导致永久性肾上腺皮质功能减退。本文回顾性分析北京协和医院2008年迄今成功诊治的4例双侧肾上腺占位合并ACTH非依赖性CS患者临床资料及转归，同时复习相关文献。

对象和方法

研究对象

病例1，男，14岁，因“体重增加、脸变圆红1年”入院，血压110/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，体重指数 (body mass index，BMI)23.4 kg/m2，典型库欣体貌。血浆总皮质醇 (F)986(110～616)nmol/L，血ACTH＜1.1(0～10.1)pmol/L、过夜小剂量地塞米松抑制试验服药后血F 825 nmol/L，对照日24 h尿游离皮质醇 (24-hour urine free cortisol，24 h UFC)为 843.78(12.3～103.5)μg，大剂量地塞米松抑制服药后为641.83 μg。肾上腺CT示右侧肾上腺占位直径为2.8 cm×2.6 cm，左侧肾上腺占位直径为2.4 cm× 1.8 cm，两侧均呈轻度强化，其余肾上腺纤细 (图1)。

病例2，女，35岁，因“脸变圆，体重增加，皮肤紫纹2年”入院，血压140/100 mm Hg，BMI 26.5 kg/m2，典型库欣体貌。血F 717 nmol/L，ACTH＜1.1 pmol/L，对照日24 h UFC为911.8 μg，小剂量地塞米松抑制试验服药后为441.0 μg，大剂量地塞米松抑制试验服药后为519.5 μg。鞍区MRI未见异常，肾上腺CT提示右侧肾上腺占位直径为1.5 cm×1.1 cm，左侧肾上腺占位直径为2.8 cm×2.1 cm，部分强化，其余肾上腺纤细 (图2)。

病例3，女，40岁，因“体重增加，脸变圆红2年”入院，血压140/90 mm Hg，BMI 24 kg/m2，典型库欣体貌。血F 466 nmol/L，ACTH＜1.1 pmol/L，对照日24 h UFC为186.3 μg，小剂量地塞米松抑制试验服药后24 h UFC为224.5 μg，大剂量地塞米松抑制试验服药后为291.1 μg。鞍区MRI未见异常，肾上腺CT提示右侧肾上腺占位直径为2.9 cm×1.9 cm，左侧肾上腺占位直径为1.4 cm×1.1 cm，部分强化，其余肾上腺纤细 (图3)。

病例4，女，51岁，因“意外发现双侧肾上腺占位半年”入院，血压120/70 mm Hg，BMI 29 kg/m2，无向心性肥胖、皮肤菲薄或宽大紫纹等典型库欣体貌。血F 472 nmol/L，ACTH 2.4 pmol/L，对照日24 h UFC为158.9 μg，小剂量地塞米松抑制试验服药后24 h UFC为41.8 μg，大剂量地塞米松抑制试验服药后为70.2 μg。鞍区MRI未见异常，肾上腺CT提示右侧肾上腺结节样增生，直径为0.5 cm×0.3 cm，左侧肾上腺占位直径为2.6 cm×2.0 cm，呈部分强化，余肾上腺未变细 (图4)。

图1 病例1 CT示双侧肾上腺占位

A.右侧占位，直径2.8 cm×2.6 cm;B.左侧占位，直径2.4 cm×1.8 cm

图2 病例2 CT示双侧肾上腺占位

A.右侧占位，直径1.5 cm×1.1 cm;B.左侧占位，直径2.8 cm×2.1 cm

图3 病例3 CT示双侧肾上腺占位

A.右侧占位，直径2.9 cm×1.9 cm;B.左侧占位，直径1.4 cm×1.1 cm

图4 病例4 CT示双侧肾上腺占位

A.右侧占位，直径0.5 cm×0.3 cm;B.左侧占位，直径2.6 cm×2.0 cm

肾上腺静脉取血及结果判定方法

术前1 d予地塞米松 (0.5 mg，每6 h一次)，空腹10～12 h，次日7～10AM在局麻下行双侧AVS。术中经双侧股静脉入路，分别取外周静脉 (股静脉)、左侧肾上腺静脉、右侧肾上腺静脉血各6 ml，冰浴立即送检，分别用化学发光法测定血F及放射免疫法测定血醛固酮 (aldosterone，ALD)，计算双侧肾上腺静脉与外周静脉血F的比值 (肾上腺静脉血F/外周静脉血F)及双侧肾上腺静脉的血 F与 ALD的比值比［(肾上腺静脉血F/同侧肾上腺静脉血ALD)/(对侧肾上腺静脉血F/对侧肾上腺静脉血ALD)］。按照梅奥诊所 (Mayo Clinic)的标准，肾上腺静脉与外周静脉血F比值大于6.5提示皮质醇分泌腺瘤，双侧肾上腺静脉血F与ALD的比值比大于2.3为单侧功能腺瘤的诊断阈值［6］。

结果

患者肾上腺静脉取血结果

病例1的左侧肾上腺静脉与外周血F比值为1.0，右侧肾上腺静脉与外周血F比值为24.7，提示右侧肾上腺占位为分泌皮质醇的功能腺瘤;两侧经ALD校正后的F比值比为16.2(右/左)，提示右侧占位为皮质醇高功能腺瘤。

病例2的左侧肾上腺静脉与外周血F比值为18.2，右侧肾上腺静脉与外周血F比值为7.7，提示双侧均可能为分泌皮质醇的功能腺瘤，但两侧经ALD校正后的F比值比为3.6(左/右)，提示左侧占位为皮质醇高功能腺瘤。

病例3的左侧肾上腺静脉与外周血F比值为3.9，右侧肾上腺静脉与外周血F比值为11.9，提示右侧可能为分泌皮质醇的功能腺瘤，两侧经ALD校正后的F比值比为3.8(右/左)，提示右侧占位为皮质醇高功能腺瘤。

病例4的左侧肾上腺静脉与外周血F比值为17.3，右侧肾上腺静脉与外周血F比值为4.4，提示左侧可能为分泌皮质醇的功能腺瘤，两侧经ALD校正后的F比值比为9.9(左/右)，提示左侧占位为皮质醇高功能腺瘤 (表1)。

患者诊治及预后情况

经AVS证实病例1～3为单侧分泌皮质醇的高功能肾上腺腺瘤所致的显性CS，对侧腺瘤则为无功能皮质腺瘤;病例4为单侧高功能肾上腺腺瘤所致的亚临床库欣综合征 (subclinical Cushing's syndrome，SCS)，对侧则为肾上腺结节样增生。定位明确后行单侧肾上腺及腺瘤切除术，病情均缓解，术后肾上腺皮质功能逐渐恢复正常，平均随访36个月 (6～75个月)，无复发病例。

讨论

AVS技术在双侧肾上腺占位合并原发性醛固酮增多症的诊治地位早已写入了诊治指南［7］，该病远较双侧肾上腺占位合并非ACTH依赖性CS常见［8］，目的同样是筛选出单侧功能性占位并行手术，但即使是在发达国家，这项技术的应用也不够广泛［7］，瓶颈则是对肾上腺静脉准确置管、排除干扰因素的技术要求较高。从解剖结构来说，左侧肾上腺静脉斜角汇入左肾静脉，而右侧则接近直角汇入下腔静脉且纤细变异性高，因此，右侧肾上腺静脉置管是AVS的难点。本研究中心采取了以下两项措施来验证插管的准确性且排除混杂因素的干扰:(1)为排除内源性ACTH对自主性皮质醇分泌的干扰，术前予地塞米松抑制ACTH释放［6］;(2)每个取血点同时测定血ALD并计算血F/ALD比值以确定插管位置的准确性。

表1 4例患者肾上腺静脉取血结果

F:皮质醇;ALD:醛固醇

肾上腺静脉取血结果病例 性别 年龄(岁)的比值比1 男 14 792 18 796 761 1.0 24.7 589 862 16.2(右/左)左肾上腺静脉血F (nmol/L)右肾上腺静脉血F (nmol/L)外周静脉血F (nmol/L)左肾上腺静脉血F与外周血F比值右肾上腺静脉血F与外周血F比值左肾上腺静脉血ALD (pmol/L)右肾上腺静脉血ALD (pmol/L)双侧肾上腺静脉血F/肾上腺静脉血ALD 2 女 35 10 438 4444 574 18.2 7.7 1133 1742 3.6(左/右) 3 女 40 1344 4115 345 3.9 11.9 601 487 3.8(右/左) 4 女 51 7239 1863 420 17.3 4.4 1571 3989 9.9(左/右)

双侧肾上腺占位合并非ACTH依赖性高皮质醇血症，既可表现为显性CS(病例1～3)，亦可如病例4表现为SCS。病例1～3为双侧肾上腺腺瘤合并显性CS，由于ACTH明显受抑制 (ACTH均小于可测下限)，腺瘤外的肾上腺组织明显纤细，而病例4则为一侧肾上腺结节样增生一侧腺瘤，临床上仅表现为SCS，ACTH仅部分受抑制，因此占位外的肾上腺组织则无明显变细。本中心曾总结过既往文献报道的20余例［9］双侧肾上腺占位合并非ACTH依赖性的高皮质醇血症病例，有中年起病常见 (平均年龄47岁)、女性发病率高 (19/24)、显性 CS占多数 (16/23)且经AVS证实的双侧功能性占位发病率较高 (5/11)的特点，而在双侧功能性占位的5例中，有3例为双侧腺瘤，2例为AIMAH。AIMAH的影像学表现为双侧非对称性弥漫性增生伴多发结节，形态上较容易和腺瘤区分，一般不需要行AVS这种有创操作来确诊，因此临床最具指征行AVS的病例是双侧肾上腺腺瘤合并非ACTH依赖性CS或SCS的患者，以确定下一步的治疗措施。但值得注意的是，双侧占位中若为单侧高功能，既往文献报道和本院诊治的4例中经AVS证实均为直径较大侧有功能，因此对于临床上暂无开展AVS的条件时，可以考虑经验性切除直径较大的占位并观察。

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Application of Adrenal Vein Sampling in Diagnosing Adrenocorticotropic Hormone-independent Cushing's Syndrome with Bilateral Adrenal Masses

PING Fan1，TONG An-li1，ZHANG Xiao-bo2，XING Xiao-ping1

1Department of Endocrinology，Key Laboratory of Endocrinology of Ministry of Health，2Department of Radiology，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences＆Peking Union Medical College，Beijing 100730，China

【Abstract】Objective To investigate the diagnostic value of adrenal vein sampling(AVS)in adrenocorticotropic hormone(ACTH)-independent Cushing's syndrome with bilateral adrenal masses．Methods A retrospective analysis of 4 cases of ACTH-independent Cushing's syndrome with bilateral adrenal masses treated in Peking Union Medical College Hospital was performed．Bilateral adrenal venous blood and peripheral venous blood samples were collected under fasting state for measurement of cortisol and aldosterone concentrations．The ratio of cortisol level in adrenal venous blood to that in peripheral venous blood was calculated，as well as the cortisol-toaldosterone ratios in bilateral adrenal veins．Results Based on the results of AVS，the average odds ratio of bilateral cortisol/aldosterone of the 4 cases was 8.4(3.6－16.2)．Among these patients，3 cases were diagnosedas overt Cushing's syndrome caused by unilateral cortisol-secreting hyperfunctioning adrenal adenoma with contralateral nonfunctioning cortical adenoma;the other case was subclinical Cushing's syndrome caused by unilateral cortisol-secreting hyperfunctioning adrenal adenoma with contralateral nodular adrenal hyperplasia．After unilateral adrenalectomy guided by localization diagnosis，all of these 4 patients had complete remission．During a mean follow-up of 36 months，Cushing's syndrome or clinically important cortisol secretory autonomy did not recur．Conclusions AVS can contribute to measure the adrenal function in ACTH-independent Cushing's syndrome with bilateral adrenal masses，and is of important value to guide the decision on treatment．The key factors for successful AVS are catheterization into the adrenal vein and exclusion of endogenous interference factors．

【Key words】bilateral adrenal masses;adrenocorticotropic hormone-independent Cushing's syndrome;adrenal vein sampling

Corresponding author：TONG An-li Tel:[phone]，E-mail:[e-mail]

【中图分类号】R586.2 【

文献标志码：】A 【

文章编号：】1674-9081(2015)06-0401-05

DOI：10.3969/j.issn.1674-9081.2015.06.001

(收稿日期：2015-07-22)

通信作者：童安莉 电话:[phone]，E-mail:[e-mail]

基金项目：国家临床重点专科建设项目 (WBYZ2011-873)