磁共振在子宫内膜癌诊治中的应用

本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2017年5期444-449页

作者：黄静文，杨绮华，梁碧玲

作者单位：中山大学孙逸仙纪念医院放射科，广东 广州 510120

通讯作者：梁碧玲，电子信箱：[e-mail]

子宫内膜癌为常见女性生殖系统三大恶性肿瘤之一，是西方发达国家最常见的女性生殖系统恶性肿瘤，在国内发病率仅次于宫颈癌，好发于绝经期及绝经后妇女，而且发病率呈持续上升趋势。MRI由于软组织分辨率高，可以清晰识别子宫壁各层结构，因此，对于判断子宫内膜癌局部浸润深度、子宫颈受侵犯程度以及淋巴结转移的情况等有较大的诊断价值，可以用于子宫内膜癌术前评估判断肿瘤的扩散范围，便于术前拟定治疗方案。近年来，随着MRI功能成像技术，如动态增强MRI、弥散加权成像、磁共振波谱、图像纹理分析等技术的广泛应用，使得MRI可为子宫内膜癌的治疗和预后提供更多的生物靶点信息。目前，MRI已被临床公认为可靠的术前诊断手段，并且广泛应用于子宫内膜癌的诊断、协助分期、治疗方案制定以及随访复查。以下将就MRI的常规扫描技术、功能成像技术以及子宫内膜癌MRI诊断的现状进行讨论。

1 MRI常规扫描技术

患者检查前准备：该步骤对于获取清晰MRI图像至关重要，活跃的肠道蠕动会导致检查区域图像的伪影，导致图像不清晰而不利于准确诊断。因此，患者检查前需要空腹4～6 h，检查时膀胱适度充盈更利于清晰显示子宫与膀胱之前的分界，同时可以使肠襻向上推移，有利于盆腔区病变显示。同时需向患者介绍检查过程以取得配合。

患者取仰卧位，盆腔MRI检查需应用腹盆部专用的多通道相控阵线圈，扫描范围应上达髂动脉分叉水平，下达耻骨联合。对于有金属节育环的女性，应该取环后进行检查。

T2加权序列（T2WI）能清晰分辨子宫壁各层结构并显示子宫病变，对于子宫内膜癌患者的诊断乃至其他子宫或宫颈病变的诊断均最为重要，所以需要扫描与子宫体平行的矢状位的T2WI以及与子宫体部垂直的轴位T2WI（图1），在不压脂序列上脂肪信号的衬托有利于显示解剖结构和病变，而压脂序列可以更敏感发现病变，所以，其中一个序列可以选择压脂，一般选择矢状位T2WI压脂。T1加权序列（T1WI）能较好的显示盆腔、腹部的解剖结构，对于出血灶的显示较为敏感，可以作为T2WI的有效补充，并且可以用于与增强后的T1WI序列进行对比，一般行轴位和冠状位的T1WI扫描（图1）。弥散加权成像（DWI）扫描时间短，能够较敏感发现病变，提高诊断敏感度。静脉注射钆对比剂后行压脂T1WI增强扫描对观察子宫及病灶区的血供是十分重要的诊断信息；动态增强扫描（DCE-MRI），即经高压注射器快速团注对比剂后进行快速多期相（4～40期）扫描可提供病变的血流动力学改变信息，由于子宫内膜癌一般呈现早期强化、缓慢消退的“快进慢出”表现，DCE-MRI更利于发现病变，尤其是对于部分年龄较大，T2WI子宫壁各层结构显示不清晰以及部分在T2WI呈等信号的肿瘤。

2 功能MRI技术

2.1    弥散加权成像（DWI）    DWI对组织水的扩散运动具有特殊敏感性，能够定量地反映生物组织早期的病理学和生理学的改变，并以表观弥散系数（ADC）量化水分子运动状况的改变。恶性肿瘤细胞增殖迅速，细胞密度增高，单位体积内的细胞膜含量增高，限制了恶性肿瘤水分子的弥散运动，导致其ADC值的降低。转移性淋巴结被呈密集分布的肿瘤细胞所取代，细胞密度大，核浆比高，细胞内外水分子扩散运动明显受限，其ADC值降低。这就是DWI可用于鉴别良恶性肿瘤及淋巴结良恶性的依据。

2.1.1    DWI评估子宫肌层浸润    目前，国内外较多的研究认为DWI序列联合常规T2WI序列对肌层浸润深度的判断准确性较高，具有与DCE-MRI相当的准确性，甚至优于DCE-MRI，应作为子宫内膜癌患者的常规检查序列。陈丽娟等报道50例结果显示，DWI联合T2WI对子宫内膜癌的检出率高于T2WI序列，前者检出率为90%，高于单独T2WI的82%。Beddy等的研究也同样得出DWI评价肌层浸润时至少具有与DCE-MRI相当的准确性。而陈婷等的研究（74例）结果显示，多b值DWI联合常规MRI序列判断肌层浸润深度准确性均优于DCE序列。不过，该研究指出，DWI采用的横断面成像与DCE采用的矢状面成像应当相辅相成，DWI虽然较DCE具有较高的准确性，但是依然不能完全取代DCE的成像方式，两者结合可明显降低检查的假阴性结果，提高诊断准确性。陈丽娟和陈婷等均认为以往文献所报道的肿瘤侵犯子宫角、子宫多发平滑肌瘤、子宫腺肌症、肿瘤与肌层信号对比差等因素均不影响DWI对肌层浸润深度的判断。

2.1.2    DWI评估淋巴结转移    DWI序列检测淋巴结敏感性高，ADC值对良恶性淋巴结的鉴别价值高，故DWI检查应作为子宫内膜癌患者的常规检查序列。Jin等测量了50例患者共83个淋巴结的长短径比值、平均ADC值及rADC值，发现当ADC阈值设为0.1×10-3mm2/s时，转移性淋巴结的rADC值（0.06×10-3mm2/s）明显低于良性淋巴结（0.21×10-3mm2/s）；当此阈值联合rADC值及淋巴结直径可将诊断敏感度从25%提高到83%；通过这种方法所测得的最小转移性淋巴结直径为5 mm。

2.1.3    DWI用于鉴别诊断    近年来，一系列的研究结果显示，子宫内膜癌的ADC值约0.75×10-3～0.97×10-3mm2/s，明显低于子宫的良性病变（如内膜增生、内膜息肉、黏膜下肌瘤）的（1.21×10-3～1.76×10-3mm2/s）和正常子宫内膜的（1.52×10-3～1.71×10-3mm2/s）。故ADC值有助于鉴别子宫病变的良恶性。

2.2    动态增强扫描MRI    DCE-MRI是静脉注射钆类顺磁性对比剂后，利用快速T1加权成像序列对感兴趣部位进行连续动态扫描，获得感兴趣区域所有像素点的时间-信号强度曲线（time-intensitycurve，TIC），依据TIC曲线可计算出感兴趣组织或病变的半定量参数，用以鉴别肿瘤的良恶性、进行肿瘤分期及评估治疗效果。

2.2.1    DCE-MRI评估子宫肌层浸润    DCE-MRI有助于子宫内膜癌的分期及分级诊断。通常子宫内膜、结合带及子宫肌层三者的血管数量和血管通透性存在一定差异。子宫内膜癌灶较正常内膜强化更早，使局限在内膜内的微小肿瘤可清晰显示，故动态增强早期（0～1 min）通常用于检测国际妇产科联盟（FIGO）分期ⅠA期浅肌层浸润，更适用于交界区变模糊的绝经后妇女；在平衡期（增强后2 min），肿瘤相对于肌层表现为低信号，此时肌层和肿瘤间差异最显著，能更好地评估深肌层的浸润（FIGO ⅠB期）；延迟期（3～4 min）可较好评价宫颈间质入侵情况（FIGO分期Ⅱ）。国内外文献报道，DCE-MRI评价子宫内膜癌深肌层浸润的准确度为84.2%～94.2%。但也有研究认为，DCE-MRI并没有提高子宫内膜癌诊断的准确度；甚至低于常规T2WI和DWI。陈丽娟等报道肿瘤侵犯子宫角是引起DCE错误判断肌层浸润深度的因素（P＜0.05）。

2.2.2    DCE-MRI评估子宫颈浸润    DCE-MRI术前评估Ⅱ期子宫内膜癌宫颈浸润有较大价值，优于分段诊断性刮宫。子宫动脉在宫颈内口水平分为上行支和下行支，分别供应宫体与宫颈，上行支较下行支粗大，即子宫肌层血供较宫颈丰富，这一固有解剖学特点使得宫体肌层与宫颈肌层在MRI动态增强早期形成强化程度差，并在宫颈口形成分界面，有助于MRI定位宫颈内口，从而诊断宫颈浸润。

2.2.3    DCE-MRI用于子宫内膜癌的鉴别诊断    研究表明，DCE-MRI在Ⅰ期子宫内膜癌与子宫内膜息肉的诊断与鉴别诊断中具有较大的价值。Park等的研究结果显示，72%的子宫内膜癌在1 min内呈现出早期峰值强化，延迟期呈轻度强化；而95%的良性病变（例如内膜息肉）和100%的肉瘤在注射对比剂后2～3 min达到强化峰值，延迟期均表现为持续明显强化。

3 子宫内膜癌的MRI诊断现状

3.1    子宫内膜癌临床分期及MRI征象    子宫内膜癌的分期采用FIGO分期系统。2009年新分期更加体现与突出了子宫深肌层浸润和淋巴结转移是其预后的两个重要因素。研究认为，新版分期标准使MRI评估分期的准确率进一步上升，增加了子宫内膜癌术前分期的可靠性。各期子宫内膜癌的MRI征象见表1，图2～5。

3.2    术前MRI评估分期的影响因素

3.2.1    结合带的显示情况    结合带的完整与否是评估肌层侵犯的重要标志，直接影响术前MRI评估分期。首先，结合带的显示情况跟患者年龄相关，结合带在绝经前患者显示比例较高，而绝经后患者常显示不清。其次，合并子宫腺肌病时，T2WI在病变肌层内可见高低混杂的信号强度，结合带增宽，干扰肿瘤对结合带浸润的观察。另外，当肿瘤体积较大，子宫肌层受压明显时，结合带的显示也会受到影响。Saez等研究显示，在结合带显示不清时，T2WI对肌层侵犯的误判率可达50%，而结合带显示清楚时则下降为14.8%。

3.2.2    子宫肌层的厚度    子宫肌层的厚度影响MRI判断肌层浸润的深度。绝经妇女子宫萎缩、肌层变薄；肿瘤较大时子宫腔增大变形使肌层变薄，均影响病变范围的观察。子宫内膜癌合并子宫肌层其他病变，例如子宫肌瘤、子宫腺肌病等；或肿瘤位于子宫角时，子宫肌层受侵犯范围的观察也会受到影响。

3.2.3    盆腔淋巴结良恶性的判断    目前，临床上评估淋巴结的性质主要依据淋巴结的大小、形状、轮廓边缘以及是否有中心坏死等。但是，研究表明良恶性淋巴结的短径在很大范围上是重叠的。Manfredi等报道以淋巴结短径＞1 cm来诊断淋巴结转移的敏感度仅为50%。

综上所述，常规MRI序列、功能MRI的DWI序列及DCE-MRI在子宫内膜癌的术前诊断及分期中发挥着巨大的作用，能够较准确评估肌层浸润深度、宫颈浸润及淋巴结转移等情况，有助于临床制定治疗方案。

MRI技术发展十分迅速，近年研究有报道肿瘤全容积ADC值（或称为ADC平均值）能较好的反映肿瘤的异质性，较局灶性ADC值提供更多关于肿瘤微结构的信息，可用于肿瘤术前分期和预测肿瘤的恶性程度。有报道低ADC平均值与深肌层浸润相关；高ADCq（25%与75%像素之间的ADC差异）反映瘤体内的水分子运动异质性高。定量DCE-MRI可提供组织器官及病灶的血流灌注、微血管渗透性等血流动力学参数，这些新技术的应用价值有待进一步深入研究。