【影像笔记】子宫内膜癌

临床与病理

子宫内膜癌是女性生殖系统常见恶性肿瘤，发病率仅次于宫颈癌；病理上腺癌占绝大多数。

肿瘤最初位于子宫内膜，可发生溃疡和坏死，其后向外侵犯子宫肌，并可向下延申侵犯宫颈；当肿瘤穿破浆膜后，能直接累及宫旁组织、膀胱和邻近肠管；淋巴转移是常见的转移途径，血行转移和腹膜直接侵犯均较少见。

依据2014年国际妇产科联盟（FIGO）指南，临床上子宫内膜癌依其侵犯范围分为四期。

I期肿瘤限于子宫体；IA无或<1/2肌层浸润，IB≥1/2肌层浸润

II期肿瘤累及宫颈间质，未超出子宫体

III期肿瘤局部扩散/区域扩张；IIIA肿瘤累及子宫浆膜层和（或）附件；IIIB阴道和（或）宫旁受累；IIIC盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结转移

IV期肿瘤侵犯膀胱和（或）直肠黏膜转移，和（或）发生远处转移；IVA肿瘤侵及膀胱和（或）直肠黏膜转移；IVB远处转移，包括腹腔内转移和（或）腹股沟淋巴结转移

子宫内膜癌发病的峰值年龄为55~65岁；主要症状是阴道不规则出血，特别是绝经后女性，出现白带增多并血性和脓性分泌物。

子宫内膜癌临床诊断主要依靠刮宫和细胞学检查，特别是在肿瘤早期，影像学检查的目的在于评估肿瘤侵犯子宫的深度、范围、淋巴结转移及远隔转移，以便采取适当的治疗方案和估计预后。

影像学表现

X线价值不大；盆腔动脉造影可显示杂乱不规则的肿瘤血管。

早期肿瘤，当瘤体较小时，CT显示不清；增强扫描可显示肿瘤范围，肿瘤的强化程度低于正常肌层。

当病灶侵及宫颈时，可表现出宫颈不对称增大；宫腔积液时可表现出宫腔低密度影；当宫外侵犯发生时，可表现为宫旁软组织密度影，宫旁间隙不清；当发生广泛盆腔内播散时，盆腔内脂肪间隙消失，各器官分界不清，成为冰冻骨盆。

当发生远处转移时，可发现远处器官转移灶及肿大淋巴结。

MRI对于临床刮宫和组织学检查发现的子宫内膜癌，MRI检查对于临床分期具有较高价值，可判断子宫肌受累的深度、有无宫颈侵犯和宫外延伸，从而利于临床治疗和判断预后。

I期肿瘤，病变限于子宫内膜时，T1WI或T2WI像可显示正常，但DWI可表现为明显高信号；当肿瘤侵犯子宫肌时，在T2WI像上能较为准确地测量出肿瘤侵犯子宫肌的深度，可见中等信号的肿瘤破坏子宫内膜与子宫肌界面，侵入子宫肌内层（IA期）使低信号联合带发生中断，当突破联合带，可进一步侵犯累及子宫肌外层（IB 期）。

内膜下强化带完整（Ia期）

Gd-DTPA增强T1WI检查，子宫内膜癌的强化程度低于邻近正常子宫肌，能准确评估出肿瘤的范围和侵犯深度。

子宫后壁可见团块状高信号影，结合带显示不连续，肌层受侵＞1/2 肌层，诊断为Ib期

II期肿瘤，T2WI上可见中等信号的肿块延伸至宫颈，并扩张子宫颈管；肿瘤进一步向深部侵犯时，可破坏和中断低信号的宫颈纤维基质带。

内膜明显肥厚呈弥漫性高信号，子宫肌层未见明显受累，部分宫颈间质受侵，诊断为II期。

III期和IV期肿瘤，发生宫旁延伸时，显示肿瘤累及宫旁组织并使其信号发生改变，卵巢受累则卵巢处出现中等信号肿块，腹膜种植表现为T1WI中等信号和T2WI高信号的结节影，淋巴结转移时显示淋巴结增大。

内膜病变呈弥漫性高信号，侵及子宫与宫颈全层并部分累及直肠前壁，诊断为IVa期

在DWI上，由于瘤组织内水分子运动受限而表现为较高信号，ADC呈低信号；正常联合带在DWI上为低信号，因而联合带的信号改变可作为肌层受侵的标志，即联合带完整表明病灶局限于内膜，而联合带内出现异常高信号则说明肿瘤已侵犯子宫肌内层。

若子宫内膜癌较为局限时，有时在DWI图上不易与正常子宫内膜信号相区别，但ADC图上可测得其ADC值低于正常内膜，有助于提高对病灶的诊断。

影像学表现

如前所述，子宫内膜癌的诊断主要依靠刮宫和细胞学检查，影像学检查的目的是确定肿瘤范围、观察治疗效果及判断肿瘤有无复发。

在各种影像检查方法中，MRI检查最有价值，其不但能显示子宫内膜癌的某些特征，从而提示诊断，且能较准确显示病变范围；CT检查仅对晚期子宫内膜癌有意义，可显示肿瘤侵及的范围肌发现淋巴结和（或）远处转移。