【升陷汤】治疗肺系病（附医案）

guo1820 2017-06-09

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张锡纯，字寿甫，祖籍山东诸城，河北省盐山县人，清代名医，中西医汇通学派的代表人物之一。其自幼研习经典，随父习医，勇于探索及创新，以中医为本，西医为用，中西合璧，取二者之精华，著作《医学衷中参西录》，书中博采古今，见解独特，“大气下陷”即是其中具有代表性的理论之一。书中对“大气”理论进行了详细阐述，并针对“大气下陷”创立了专方──升陷汤。《医学衷中参西录》曰“升陷汤：治胸中大气下陷”。方药组成“生箭芪六钱，知母三钱，柴胡一钱五分，桔梗一钱五分，升麻一钱”。“气分虚极下陷者，酌加人参数钱，或再加山茱萸肉（去净核）数钱，以收敛气分之耗散，使升者不至复陷更佳。若大气下陷过甚，至少腹气坠，或更作疼者，宜将升麻改用钱半，或倍作两钱”“至随时活泼加减，尤在临证者之善变通耳”。[1]

医案举隅[2]

一、肺胀(慢性阻塞性肺疾病)

病案1：患者，男，85岁，干部。2003年9月27日初诊。主诉：慢性咳嗽、咳痰20余年，加重1个月。患者既往有大量吸烟史40年，现已戒烟20年。1983年患喉癌放疗后始咳嗽，咳少量白痰，每年受凉均易诱发。2周前因“阵发性心悸5年，血压增高5d”住院。胸相示：双肺纹理增厚，诊断为慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎、冠心病、高血压，经西医治疗心律紊乱、血压控制，但仍咳嗽咳痰。现每日晨起4时左右则咳3-4口白黏痰，伴喘息气短或从睡中咳醒。口干思饮，喉中有痰鸣。平素胸闷气短，活动后加重，大便干燥。舌暗红，苔薄白，中有裂纹。脉左沉细，右弦滑。辨证为心肺气阴两虚，痰湿遏脾。方用升陷汤合生脉散化裁：生黄30g，知母、桔梗、升麻、柴胡、党参、麦冬、五味子、半夏、陈皮、杏仁、川贝母、枳壳、黄芩各10g，冬瓜子30g，茯苓15g，炙甘草6g。服药10剂，咳嗽咳痰明显减少，口干消失，大便通畅。守方去枳壳加山药、白术、防己各10g。再服14剂，纳增肿减，病情稳定出院。2个月后复诊，咳、痰、喘均不明显，活动后气短减轻，夜尿3- 4次。考虑年高久病，有久病累肾之趋势，方中稍佐山萸肉、益智仁等益肾纳气之品，间断服药40余剂，未再发作。

按：慢性阻塞性肺疾病(COPD)属于中医“喘证”或“肺胀”范畴，常见咳喘日久，气短咳痰，甚则喘息如喝等表现。病位主要在心肺，可累及到脾肾。肺主气，心主血，气帅血行，血为气母，故心肺两脏病变经常相互影响。本例有长期吸烟史，复经喉癌放疗，正气先虚，慢性咳喘已达20余年，则宗气大伤。故而胸闷气短，动则加重；肺失治节，气机不利则咳嗽喘息；脾不健运，痰湿上渍则白黏痰量多；痰湿内停，津液失敷则口干便秘，舌干裂纹；久病及肾，肾气不固则夜尿频数，下肢水肿。治以升陷汤升举胸中下陷之大气，加生脉散滋心肺之阴液；二陈汤与杏仁、冬瓜子、川贝母化脾胃之痰浊；山萸肉、山药、益智仁固下元之肾气；黄芩、甘草清热燥湿，以防生热，有效地控制了病情反复。

二、肺痹(皮肌炎伴发肺间质病变、肺感染)

病案2：患者，男，35岁，教师。 2009年1月4日初诊。主诉：多关节痛伴皮疹1年半，声嘶伴咳痰、肌无力3月余，发热、呼吸困难2周。患者2007年6月双腕、手指、膝关节疼痛，活动障碍伴晨僵。半年后发际及头皮红色皮疹，伴瘙痒、脱屑，继之双肘伸侧红斑脱屑，关节痛加重。 2008年7月出现声嘶、咳嗽、少痰，胸部CT：双下肺感染，痰培养：金黄色葡萄球菌。8月出现四肢及腰背、颈部肌肉酸痛无力，日晒后面颊、鼻梁、眼睑、前额及颈部充血性皮疹，伴瘙痒、脱屑，声嘶、咳嗽、痰黄稠，并反复发热，体温最高39℃。2008年10月住风湿科病房，诊断为“无肌病性皮肌炎、肺间质病变、肺部感染、银屑病关节炎”。予泼尼松60mg·d-1、环孢素A100mg·d-1口服、环磷酰胺静脉注射及止咳化痰、超声雾化治疗，症状好转于11月27日出院。但3周后泼尼松减至45mg·d-1时又发热39℃，伴咳嗽、咳痰、胸闷憋气明显加重。胸部CT：左肺感染，予拜复乐、大扶康治疗，近3d体温正常。现症：活动后气短不足以息，乏力、口干、出虚汗多。声嘶咳嗽，痰白黏不利，舌红暗，苔白腻厚，脉沉细无力。辨证为大气下陷，痰热阻肺。治以升陷汤加味：生黄芪、鱼腥草、冬瓜子、海浮石各30g，茯苓20g，知母、柴胡、升麻、桔梗、麦冬、五味子、半夏、陈皮、桃杏仁、黄芩各10g，金荞麦50g，沙参、红景天各15g。服药7剂，体温正常，仍气短不足以息，出虚汗多，活动加重，但可步行200-300m。口干面红、声音嘶哑。舌淡红、胖，苔薄白，脉沉细。守方生黄芪加至50g，再加白僵蚕10g，继服2个月，一直未发热，气短不明显，可步行1000m，已上全班。惟痰量时有增多，或白或黄。口服泼尼松10mg·d-1，复方CTX 50mg·d-1。以上方加减治疗半年，患者自行停用所有西药。

2010年8月随诊，病情稳定。

按：皮肌炎导致肺间质病变是临床常见和严重的并发症，以进行性呼吸困难为其突出表现，常伴有咳嗽、胸痛等，《内经·痹论》云：“皮痹不已，内合于肺，则为肺痹… …淫气喘息痹聚在肺。”本病属于中医“肺痹”的范畴，西医尚缺乏有效的治疗方法。本例病证既有活动后气短不足以息，乏力、口干、出虚汗多等气阴两虚之本，又有合并肺感染所致发热、痰黄等痰热阻肺之标，治以升陷汤合生脉散益气养阴；加鱼腥草、金荞麦、冬瓜子、黄芩、海浮石、茯苓、半夏、陈皮、桃杏仁清肺化痰，标本兼顾，相得益彰，取效满意。

三、喘证(间质性肺炎)

病案3：患者，女，86岁，无职业。2008年1月24日初诊。主诉：咳嗽1年，加重伴喘憋2个月。患者1年前出现咳嗽，咳少量白黏痰。2007年5月某医院查胸部CT示：双肺间质性肺炎、肺气肿。肺功能检查示：小气道病变，弥散量降低，呼吸总气道阻力增高，并以周边气道阻力增高为主，止咳化痰治疗无明显改善。2个月前受凉后咳嗽加重，伴有喘憋，遂住院治疗1个月，胸相示：双肺纹理粗乱，两中下肺可见毛玻璃样改变及网状阴影，双侧膈面、肋膈角显示不清。印象：双肺间质性肺炎、双侧胸膜肥厚，胸腔积液不除外。诊为“间质性肺炎、低氧血症、院内获得性肺炎、低蛋白血症”。住院期间曾两次发生高热，经抗感染、止咳、平喘、吸氧等治疗体温正常出院，但咳嗽、喘憋无好转。现卧床体位，持续吸氧状态，无力言语，动则气短喘憋，虚汗不止，纳差少食，时有咳嗽，痰黏不易咳出，大便干燥。舌红干燥无苔，脉沉细无力。辨证为气阴两虚、大气下陷、燥热伤肺。治以升陷汤合生脉散加味：生黄芪、金荞麦各30g，知母、柴胡、桔梗、升麻、石斛、五味子各10g，沙参、百合各20g，麦冬、生地、山萸肉、红景天、海浮石各15g，川贝母5g。服药7剂，口干减轻，进食增加，大便通畅，仍咳嗽间作，痰黏，动则气短不足以息。守方去金荞麦、海浮石加冬瓜子30g，杏仁、阿胶(烊化)各10g。连服1个月，口干不明显，咳止痰消，语言有力，未再气短喘憋，夜间不需吸氧可安稳入睡，并能下床活动。继服14剂，并拟原方配丸药常服以巩固疗效。随诊至今，一如常人。

按：本例年高体衰，心肺之气先虚，痰湿停聚于内，复因外感风寒，痰郁化热，耗气伤阴，导致大气下陷有欲脱之候。治以升陷汤升阳举陷，生脉散益气固脱，复加山萸肉、红景天补肾纳气；百合、生地、石斛、阿胶润肺养阴；金荞麦、海浮石、川贝母清热化痰。辨证精确，药证相合，俾心肺气旺、金水相生，元气充沛，虽系疑难重症，亦可挽危亡于万一。