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国医大师李玉奇 治疗哮喘医案
1.中医对哮喘病因病机认识 哮喘首次出现于朱丹溪的《丹溪心法》中：“偶有七情之犯，饮食之伤，或外有时令之风寒，束其肌表，则哮喘之症作矣。”认为哮喘“专主于痰”，并提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则。《难经·四十难》曰：“形寒饮冷则伤肺”，而《景岳全书·喘促》云：“喘有夙根，遇寒即发，或遇劳即作者，名曰哮喘”，《证治汇补·哮病》曰：“哮即痰喘之而常发者，因而内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病”。中医先贤对哮证的论述颇多，综上可认为伏痰为哮病之宿根，由于宿痰内伏于肺，复加外感、饮食、情志、劳倦等因素，以致痰阻气道、肺气肃降失常、气道挛急，喉中哮鸣有声。 2.中医对哮喘治疗的认识 仲景首创哮喘病的治疗原则，针对哮喘病病发部位在肺，而肺系疾病每与痰饮有关，《金匮要略·痰饮咳嗽病·脉证并治》提出：“病痰饮者，当以温药和之”的治则。根据统计：仲景辨治肺系疾病设方 22 首，均与痰饮所致有关。其中射干麻黄汤被后人称为治哮之祖方。另外有麻黄汤、小青龙汤、大青龙汤、越裨汤、麻黄附子细辛汤，均以麻黄为主药设方治疗。朱震亨《丹溪心法》指出哮喘病“专主于痰”，其治法概括为：“未发以扶正气为主，既发以攻邪为急”，成为后世医家一直尊崇之治疗大法。叶天士治喘提出了“在肺为实、在肾为虚”的纲领。《医宗金鉴》将哮病分寒热虚实四类，主张按外寒伤肺、饮停、火郁、痰盛、气虚、肾气虚寒立方。在方药方面，孙思邈《备急千金要方》有泻肺散、喘息方、橘皮汤、厚朴汤等对症治方的记载。许叔微《普济本事方》设“紫金丹”，以砒剂专制哮喘，除“肺窍中积有冷痰”。秦景明《症因脉治哮病》总结哮病之冶：“身发热者，外有感冒，先解表，前胡苏子饮、防风泻白散，佐以化痰之药；身无热无外邪，消痰理气为主，二陈汤、三子养亲汤、小半夏汤；伏痰留饮，结成巢臼，控涎丹、滚痰丸，量情选用”，以此法治哮喘属实证者。李士材《医宗必读喘》认为哮病其因甚多，然总不外乎痰火内郁，风寒束于外，主张用苏子、枳壳、桔梗、防风、半夏、瓜蒌、茯苓、甘草一方统之，冬加麻黄，夏加石膏，寒加生姜。 医 案 初诊：洪某，男，25岁。以“咳喘，胸闷，气短反复发作半年余”为主诉。患者于半年前感冒后出现咳嗽，喘促，感冒病愈后仍时有发作咳嗽，伴胸闷气短，于医大做肺CT检查未见异常征象，查过敏源示霉菌及花粉过敏，被诊断为：“气道高反应”，予抗过敏、缓解支气管痉挛等药物治疗，症状暂时得以缓解，然发作日渐频繁，故于2004年3月17日来诊。症见：咳嗽微喘，咯痰，痰黏色白，量不多，伴胸闷，气短，汗出，面赤，鼻煽，二便正常。查：痛苦面容，面微赤，呼吸略促。舌红，苔薄白，脉弦滑。 患者感冒风寒后，邪袭于肺，肺失宣肃，水液聚而为痰，随气逆而发为咳；胸阳被寒所遏，阳气不振，痰饮不化，留于膜原之上，每遇外感而牵动伏饮，痰随气升，壅塞气道，致肺气郁闭故见胸闷、喘息、气短之征；咳喘耗伤肺津，久而肺燥，故痰黏量少；肺气不得宣发，故见面红，鼻煽，迫津外泄，则见汗出。舌红示内有郁热，薄白苔示病邪尚浅，脉弦滑主痰气郁结。 中医诊断：咳嗽，肺气郁闭证。 治则：开郁降气，化痰平喘。 方药：瓜蒌薤白白酒汤加减。药用：枇杷叶15 g，白前15 g，瓜蒌20 g，薤白15 g，桃仁15 g，黄连10 g，甘草10 g，杏仁10 g。加白酒一盅，6剂水煎服。 嘱避免去公共场所及密闭的房间，经常通风，忌生冷海鲜，调情志，勿过劳。 二诊：患者自觉憋闷感好一些，时有咳嗽，痰量减少，色白，睡眠欠佳。舌淡红，苔薄白，脉弦滑。患者咳喘之症已有改善，然顽痰难化，郁热难除，热扰心神，则夜卧不安。故治疗应加强清肺化痰之力。治以清热化痰，行气解郁之法。使痰火得清，痰饮得化，痰气得降，痰郁得解。加用苏子、白芥子降气化痰，海藻软坚散结，通行水气，桑白皮清肺卫气分之热邪，诸药散郁行气化痰，药不同而功效同出一辙。治以清热化痰、行气解郁之法，方用瓜蒌薤白白酒汤加减。 药用：瓜蒌25 g，半夏15 g，薤白15 g，黄连15 g，桃仁15 g，茯苓20 g，桑白皮20 g，海藻（单包）20 g，苏子15 g，白芥子15 g，酸枣仁20 g。6剂水煎服。 三诊：患者精神焕发，一如常人，偶咳，无喘促、气短、胸闷等症。遂嘱其按上方继服6剂以巩固疗效，铲除余邪。 按 痰遇温则行，得气则运，瓜蒌理气宽胸，涤痰散解；薤白温通滑利，行气解郁；佐以辛散温通之白酒行气活血，共奏通阳散结、行气去痰之功。枇杷叶性苦微寒，清肺化痰，降逆止咳，白前辛苦微温，降气化痰，二药寒温相佐，取其降气之功；黄连清上焦肺热，桃仁、杏仁润肺止咳平喘，且桃仁兼有活血通瘀之能，更可助血行气畅，有利于肺气宣降条达。甘草益气补中，去痰止咳，兼具调和诸药之性，使寒温调，气血调，缓急而平息。全方药味不多，然化痰行气之药味正中其要，直达病所，方小而功效，实取决于辨证之精准，药味选用之优良。方取得事半功倍之疗效。 |
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