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近年来，随着循证医学和介入性心脏病学的迅速发展，冠状动脉微血管疾病（coronarymicrovasculardisease，CMVD）的临床意义日益受到人们的高度重视。 但迄今为止，国际上尚无专门针对 CMVD 的指南或共识，我国临床医师对于此病的病因、发病机制、临床分型、诊断、治疗和预后等诸方面的认识仍有很多误区。 近日，中华医学会心血管病学分会的四大学组（基础研究学组、介入心脏病学组、女性心脏健康学组动脉粥样硬化和冠心病学组）联合制定的《冠脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识》[1]（以下简称「共识」）正式在《中国循环杂志》发布。 这是国际首部关于冠状动脉微血管疾病的专家共识，首次提出了微血管疾病诊断和治疗的六个专家建议，具有重要的临床参考价值。 冠脉微血管疾病的定义 CMVD 是指在多种致病因素的作用下，冠状前小动脉和小动脉的结构和（或）功能异常所致的劳力性心绞痛或心肌缺血客观证据的临床综合征。 1973 年，KempHG 首次将此病命名为 X 综合征（syndromeX），1985 年，CannonRO 将此病命名为微血管性心绞痛（microvascularangina），2007 年，CamiciPG 将此病命名为微血管功能异常（microvascular dysfunction），2013 年欧洲心脏病学会稳定性冠状动脉疾病治疗指南中正式将此病命名为微血管功能异常。 冠脉微血管结构异常常见于肥厚型心肌病和高血压病；功能异常常见于糖尿病、肥胖、吸烟以及其他心血管疾病危险因素携带者。  冠脉微血管疾病的诊断 【专家建议 1 】 1 在临床疑诊 CMVD 的患者，在排除心外膜下冠状动脉狭窄和痉挛病变后，应首先采用静脉注射腺苷或双嘧达莫的方法并选用经胸超声冠状动脉血流显像（TTDE）、心脏磁共振成像（CMR）或无正电子发射型计算机断层显像（PET）等无创性影像技术测量血流储备（CFR），目前 PET 是测量 CFR 的无创性技术金标准。 2 在上述患者中，如无创性技术测量的 CFR ≥ 2.0，可在冠状动脉注射腺苷前后，采用冠状动脉内多普勒血流导丝技术测量 CFR 和 CMR，目前冠状动脉内多普勒血流导丝是测量 CFR 的创伤性技术金标准。 3 如临床疑诊CMVD但冠状动脉内多普勒血流测量的CFR≥2.0，应选择冠状动脉内注射乙酰胆碱的方法，如心外膜下冠状动脉无痉挛但出现心绞痛症状和缺血型ST-T改变，可诊断为CMVD，同时应立即冠状动脉内注射硝酸甘油或尼可地尔对抗冠状动脉微血管的痉挛。 冠脉微血管疾病的分类 和临床表现 按照 CMVD 的不同病因，本共识专家组将 CMVD 分为以下 3 种类型：  【专家建议 2 】 原发性稳定型微血管心绞痛的建议诊断标准： 1 典型劳力性心绞痛症状但硝酸甘油疗效不佳。 2 静息或负荷状态下心肌缺血的客观证据（ST 段压低、心肌灌注缺损或心肌代谢产物增多）但无节段性室壁运动异常。 3 无创或创伤性影像技术测量的 CFR < 2.0。 4 冠状动脉造影或冠状动脉计算机断层摄影检查无明显心外膜下冠状动脉狭窄（< 20%）。 5 排除非心原性胸痛和其他心脏疾病。 此 5 点为诊断原发性稳定型微血管心绞痛的必备条件。如其他条件均具备但影像技术测量 CFR ≥ 2.0，可行冠状动脉内注射乙酰胆碱的激发试验，如心外膜下冠状动脉无痉挛但出现心绞痛症状和心电图缺血型 ST-T 改变，可确诊原发性稳定型微血管心绞痛。 【专家建议 3 】 原发性不稳定型微血管心绞痛的建议诊断标准： 1 患者有典型不稳定性心绞痛或非ST段抬高型急性心肌梗死症状但硝酸甘油疗效不佳。 2 心电图缺血型ST-T改变并呈动态演变，血清肌钙蛋白水平可有轻度升高。 3 冠状动脉造影检查无明显心外膜下冠状动脉狭窄。 4 冠状动脉内注射腺苷或静脉注射双嘧达莫测量 CFR < 2.0。 5 排除冠状动脉痉挛、一过性血栓形成和急性心肌炎。 此 5 点为诊断原发性不稳定型微血管心绞痛的必备条件。如其他条件均具备但影像技术测量的 CFR ≥ 2.0，可行冠状动脉内注射乙酰胆碱的激发试验，如心外膜下冠状动脉无痉挛但出现心绞痛症状和心电图缺血型 ST-T 改变，可确诊原发性不稳定型微血管心绞痛。 【专家建议 4 】 1 在阻塞性冠状动脉病变所导致稳定型心绞痛的患者，如心绞痛发作时间较长、发作程度较重、诱发心绞痛的体力活动阈值变异较大且舌下含服硝酸甘油无效，应考虑到合并 CMVD 的可能性。 2 在 PCI 治疗解除心外膜冠状动脉狭窄病变后，如注射腺苷或双嘧达莫后测量的 CFR < 2.0 或冠状动脉内注射乙酰胆碱后心外膜下冠状动脉无痉挛但出现典型心绞痛和心电图缺血型 ST-T 改变，可诊断合并阻塞性冠状动脉病变的 CMVD。 3 在接受直接或择期 PCI 后的患者，如 TIMI 血流分级 < 3 级和（或）TMPG < 3 级，应考虑 CMVD 的可能性。 4 PCI 后出院前 SPECT 显像显示心肌局部无灌注区或 MRI 显像显示心肌灌注缺损或钆延迟显像增强，可诊断为 CMVD。 冠脉微血管疾病的治疗 【专家建议 5 】 1 对于原发性稳定型微血管心绞痛的治疗，首先应控制动脉粥样硬化的危险因素，然后可选用 β 受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、尼可地尔、伊伐布雷定、雷诺嗪和 ACEI 控制心绞痛症状。 2 对于原发性不稳定型微血管心绞痛的治疗，可选用咪贝拉地尔和法舒地尔治疗。 3 需要开展大样本、随机、双盲、以心血管事件为观察终点的临床研究，以明确原发性 CMVD 的最佳治疗方法。 【专家建议 6 】 1 在接受直接 PCI 治疗的 ST 段抬高型急性心肌梗死患者，如冠状动脉血栓负荷较重可使用血栓抽吸术；在大隐静脉桥血管介入术中可使用远端和近端保护装置，以减少无复流的发生。 2 在接受直接 PCI 治疗的 ST 段抬高型急性心肌梗死患者，术前或术中应用血小板糖蛋白 IIb / IIIa 受体拮抗剂、腺苷、尼可地尔、维拉帕米、地尔硫卓、硝普钠、山莨菪碱、前列地尔、曲美他嗪、通心络等药物可降低 CMVD 的发生率。 3 在接受直接 PCI 治疗的 ST 段抬高型急性心肌梗死患者，可采用缺血预适应、后适应或远隔预适应改善心肌灌注。 4 应开展随机临床研究进一步检验上述疗法对于直接 PCI 后患者长期预后的影响。 此外，在该共识将中药治疗列为 ST 段抬高型急性心肌梗死合并 CMVD 的预防和治疗手段之一。麝香保心丸具有芳香温通、益气强心的功效，对于不同类型的微血管功能障碍有着独特的临床疗效[2]。   |
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