脑微出血灶与急性脑梗死患者静脉溶栓的出血转化及预后相关黄姗姗 （长江航运总医院神经内科二病区，湖北武汉430010） [摘 要] 目的：探讨脑微出血灶与急性脑梗死患者接受静脉溶栓后的出血转化及预后的关系。方法：对100例静脉溶栓的急性脑梗死患者MRI中磁敏感图像（SW1）进行回顾性分析。依据SWI中有无微出血灶将患者分为微出血灶组与无微出血灶组，比较两组患者出血转化及预后的情况。结果：无微出血灶组治疗前NIHSS评分9.36±3.89，治疗后90天评分1.92±2.38；微出血灶组治疗前NIHSS评分10.16±4.08，治疗后90天评分5.22±2.60。两组溶栓后90天NIHSS评分较溶栓前比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。溶栓前两组NIHSS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），溶栓后90天无微出血灶组NIHSS评分优于微出血灶组（P＜0.05）。结论：对于合并脑微出血灶的患者，阿替普酶静脉溶栓治疗增加出血转化的风险，脑微出血灶个数越多者静脉溶栓越容易出现出血转化，溶栓前无微出血灶患者的预后较有微出血灶患者好。 [关键词] 脑微出血灶；急性脑梗死；出血转化；静脉溶栓 脑血管病目前已经成为严重威胁人类健康的重大疾病之一，急性脑梗死在其中占有很大的比例。急性脑梗死患者发病4.5小时内经静脉阿替普酶溶栓治疗的有效性已被多项随机对照研究所证实，但进一步的研究表明，有6%～8%的溶栓患者出现出血转化[1]，从而影响溶栓效果及预后。本文对我院2010年1月—2016年1月收治的100例静脉溶栓的急性脑梗死患者进行回顾性分析，探讨脑微出血灶与急性脑梗死患者接受静脉溶栓后的出血转化及预后的关系。 1 资料与方法1.1 一般资料 接受阿替普酶静脉溶栓的急性脑梗死患者100例，男性58例，女性42例，年龄18～80岁，发病时间均≤4.5小时。依据中国缺血性脑血管病诊治指南的静脉溶栓标准进行阿替普酶静脉溶栓，患者均在溶栓前行头颅CT检查排除脑出血，溶栓前10分钟内行头颅MRI检查，了解SWI中有无微出血灶。依据SWI中有无微出血灶将这100例溶栓患者分为微出血灶组（59例）与无微出血灶组（41例）。溶栓24小时后复查头颅CT评价出血转化的情况。阿替普酶的使用总量按照0.9mg/kg计算，其中10%的阿替普酶1分钟内静脉推注，余90%在1小时内静脉泵入。 1.2 观察指标 采用16排螺旋CT机（美国GE公司），1.5T超导型磁共振成像系统（美国GE公司）。在SWI图像上统计脑微出血灶并观察微出血灶的分布区域，按照微出血灶数分为三度：轻度1～2个，中度3～10个，重度10个以上[2]。出血转化评价标准以欧洲急性卒中研究（ECASS-I）为准，即根据CT表现分为出血性梗死（hemorrhagic infarction，Hl）和脑实质血肿（parenchymal hematoma，PH），并细分为以下四型：HI1：小点状出血；HI2：多个融合的点状出血；PH1：血肿≤30%梗死灶大小并有轻微占位效应的出血；PH2：血肿＞30%梗死灶大小并有明显占位效应的出血或远离梗死灶的出血[3]。溶栓前及溶栓后90天由2位经验丰富的神经内科医师对同一患者采用国立卫生研究院卒中量表（national institute of stroke scale，NIHSS）进行评分。 2 结 果2.1 脑微出血灶在SWI上表现及分度结果 脑微出血灶在SWI上表现为2～5mm的圆形或环形低密度灶。100例静脉溶栓患者中有59例患者SWI为阴性，无微出血灶。余41例患者均有微出血灶，其中18例为重度，13例为中度，10例为轻度。 2.2 出血转化与微出血灶的关系 100例患者溶栓24小时后均复查颅CT，结果显示有11例患者出现出血转化，其中4例为脑实质血肿，7例为出血性梗死。且这11例患者中有10例属于微出血灶组，4例出现脑实质血肿患者均为微出血灶组患者，余6例为出血性梗死患者。只有1例出血性梗死属于无微出血灶组，两组结果比较差异有统计学意义（χ2=1.304，P=0.002），说明对于合并脑微出血灶的患者，阿替普酶静脉溶栓治疗确实增加其出血转化的风险。同时在11例出血转化患者中静脉溶栓前存在重度微出血灶的有6例，中度微出血灶的有3例，1例为轻度微出血灶，1例无微出血灶。经Speamran相关性分析显示，脑微出血灶分度与出血性转化之间存在正相关（r=0.291，P＜0.05），见表1。说明脑微出血灶越多的患者应用阿替普酶静脉溶栓越容易出现出血转化。 表1 微出血灶与出血转化相关性分析  2.3 微出血灶与静脉溶栓的预后相关 两组溶栓后90天NIHSS评分与溶栓前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。溶栓前两组NIHSS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），溶栓后90天无微出血灶组NIHSS评分优于微出血灶组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。表明溶栓前无微出血灶的患者预后较有微出血灶的患者好。 表2 两组静脉溶栓后90天NIHSS评分比较  3 讨 论SW1是一种磁共振成像新序列，对于显示静脉血管、血液成分（如出血后各期代谢产物）、钙化和铁沉积非常敏感，可以清晰地显示脑静脉血管和病灶内的出血灶，特别是对微出血的检出有明显的优势，同时能反映脑梗死后的病理生理演变过程，因此可以用来进行脑梗死后的微出血的诊断并观察其此后的演变过程[4]。 脑微出血灶是指脑组织的微量出血，多是因为高血压所致的小血管病变或血管淀粉样变性引起的小血管完整性的破坏所致，出血后含铁血黄素分解产物在SWI图像上表现为散在的直径较小的低密度灶[5-6]。微出血灶是血管神经变性的标志[7]。有研究表明脑微出血灶会增加缺血性尤其是出血性脑卒中的风险[8-9]。引起脑微出血灶的危险因素包括高血压、高龄、血管淀粉样变性、血管内皮的病变、心房颤动等等。另外，一些治疗脑血管病的药物及措施，如他汀类药物、静脉溶栓以及抗凝药物的使用也可能增加脑微出血的风险[10]。 本研究发现脑微出血灶多分布在基底节区。可能因为脑微出血灶反映的是脑小血管的病变，而该处主要供血动脉以细小终末动脉和豆纹动脉为主。 急性脑梗死患者在4.5小时时间窗内接受阿替普酶静脉溶栓已被广泛接受。在本研究中100例阿替普酶静脉溶栓患者有11例出血转化，其中10例在溶栓前存在微出血灶，结果表明颅内微出血灶个数与出血转化正相关，这与近期一项Meta分析结果一致。该分析包含9个国外研究、2 479例阿替普酶静脉溶栓患者，结果表明溶栓前超过10个微出血灶的患者比微出血灶少于10个的患者接受阿替普酶静脉溶栓的颅内出血风险明显升高，脑微出血灶的存在及个数与静脉溶栓颅内出血的风险正相关[11]。其原因可能为：脑微出血灶代表小血管受损，处于濒临出血的状态，因此溶栓药物的使用可能进一步增加出血的风险。此外，溶栓后血管再通导致血流再灌注也可能进一步加重小血管渗漏而出现出血性转化。本研究无微出血灶组患者溶栓90天后的NIHSS评分的改善优于微出血灶组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明微出血灶与预后明显相关，微出血灶的存在以及个数影响急性脑梗死患者静脉溶栓90天后的恢复。这可能与微出血灶患者出现出血转化的风险相关，出血转化的风险越高导致其预后越差。 综上所述，对于存在微出血灶的急性脑梗死患者是否进行静脉溶栓治疗应当慎重选择，尤其是微出血灶超过10个的患者出血转化风险较高，应该谨慎溶栓。 [参考文献] [1]Conforto AB，Lucato LT，Leite Cda C，et al.Cerebral microbleeds and intravenous thrombolysis:case report［J］.Arq Neuropsiquiatr，2006，64（3B）：855-857. 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