N端前体脑钠肽对重症患者住院期间预后的预测价值

N端前体脑钠肽对重症患者住院期间预后的预测价值

储虹1，李旭东1，徐向君1，樊伟1，陆俊杰2，胡鹏华1

（江苏大学附属宜兴医院1肾内科；2重症医学科，江苏 214200）

［摘要］目的：研究重症监护室患者中N端前体脑钠肽（NT-proBNP）对急性心力衰竭（AHF）和临床预后的诊断价值。方法：在228例重症监护室患者中进行回顾性研究，用KDIGO标准诊断急性肾损伤（AKI），APACHE-Ⅱ评分评价病情危重程度，分析NT-proBNP与心力衰竭、急性肾损伤、病情危重情况的关系。结果：单纯AHF患者NT-proBNP水平与左室射血分数及心衰临床分级相关，但AHF+AKI患者及所有重症监护室患者NT-proBNP水平与左室射血分数无关。NT-proBNP水平与APACHE-Ⅱ评分相关（r=0.399，P=0.027）。在多变量Logistic回归模型中，NT-proBNP水平每升高200pg/mL，病情向APACHE-Ⅱ评分≥22分的极危重症发展的风险增加44.2%（OR值95%可信区间1.107～1.748），发生院内死亡的风险增加52.3%（OR值95%可信区间1.135～1.702）。经ROC曲线分析，NT-proBNP诊断AHF、APACHE-Ⅱ评分≥22分的极危重症和住院死亡的曲线下面积分别为0.634（95%可信区间0.540～ 0.712）、0.812（95%可信区间0.662～0.915）和0.847（95%可信区间0.742～0.925）。结论：对于AKI高发的重症监护室患者，NT-proBNP缺乏诊断AHF的临床价值，但是NT-proBNP升高是病情危重和院内死亡的独立危险因素，其预后价值值得进一步研究。

［关键词］N端前体脑钠肽；危重症；急性肾损伤；心功能不全；预后

N端前体脑钠肽（N-terminal pro-B-type natriuretic peptides，NT-proBNP）是诊断心力衰竭的标志物，根据NT-proBNP水平指导临床治疗能显著降低心力衰竭患者的死亡率［1］。国内和国际上的心力衰竭指南都将NT-proBNP升高作为临床判断心力衰竭的重要指标［2-5］。NT-proBNP主要在血流丰富的器官代谢，肾脏是其重要清除场所，因此肾功能不全可引起NT-proBNP水平升高，这可能干扰其诊断心力衰竭的价值［6］。危重症患者同时合并急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）和急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）的情况比较常见，本文选择我院重症监护室2010年6月—2015年6月收治的228例住院患者临床资料进行回顾性分析，旨在对重症监护室患者中NT-proBNP的临床预后价值进行研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料重症监护室住院患者228例，男性124例，女性104例，年龄35～72岁，平均（53.4± 25.2）岁。原发疾病包括脑卒中30例，外科重大手术32例，重症胰腺炎24例，重症感染73例，呼吸衰竭40例，消化道大出血11例和其它原因18例。排除标准为：（1）无基线血清肌酐值（进入重症监护室前）；（2）入重症监护室前已经存在心力衰竭和（或）慢性肾脏病；（3）临床资料不全。228例患者中，41例（18.0%）为单纯AHF，84例（36.8%）为单纯AKI，39例（17.1%）同时合并AHF和AKI。228例患者中57例（25.0%）为APACHE-Ⅱ评分≥22分的极危重患者，有39例（17.1%）在住院过程中死亡，其中极危重症者死亡28例（71.8%）。不同分组患者的一般临床资料见表1。

1.2 研究指标（1）依据中华医学会心血管病学分会心力衰竭诊治指南判断是否发生心力衰竭，并按临床症状和体征对AHF程度进行分级［4-5］。（2）将住院期间最低的血清肌酐值作为基线值，用慢性肾脏病流行病学协作组织（chronic kidney disease epidemiology collaboration，CKD-EPI）公式计算肾小球滤过率（eGFR），定义eGFR＜60 mL/min/1.73m2为慢性肾脏病［7］。根据改善全球肾脏病预后组织（kidney disease improving global outcomes，KDIGO）标准，根据血清肌酐基线值和重症监护室期间最高值的差值诊断AKI并分级［8］。（3）对多次检测NT-proBNP的患者，取最高检测值用于分析。（4）采用急性生理与慢性健康评分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE）-Ⅱ评分反映病情危重程度，根据最高四分位间距，定义≥22分为极危重病例。

表1 患者一般临床资料

1.3 统计学处理采用SPSS 13.0软件包进行统计分析。计量资料以均数±标准差或中位数（Q25-Q75）表示，采用Pearson或Spearman进行相关性分析。多变量二分类Logistic回归分析NT-proBNP和病情预后之间的相关性，计算不同临床事件发生的优势比（OR值）及其95%可信区间。用受试者工作特征（ROC）曲线分析NT-proBNP判断临床事件的价值。定义双侧P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 NT-proBNP与心力衰竭的关系尽管单纯AHF患者NT-proBNP水平与左室射血分数及心衰临床分级相关，但是所有AHF（包括单纯AHF和AHF+AKI）患者及所有重症监护室患者，NT-proBNP水平与左室射血分数无关，见表2。提示NT-proBNP并不能很好反映危重症患者的心功能情况。

表2 NT-proBNP与心功能的关系

2.2 NT-proBNP与急性肾损伤的关系单纯AKI患者或者所有AKI（包括单纯AKI和AHF+AKI）患者的NT-proBNP与最高、最低血清肌酐差值（ΔSCr）及AKI分级均相关，提示NT-proBNP升高可能受AKI影响。对于228例重症监护室患者，NT-proBNP与ΔSCr无相关性。见表3。结合前面的结果，说明NT-proBNP水平同时受AHF及AKI影响。

2.3 NT-proBNP与病情危重情况的关系NT-proBNP水平与APACHE-Ⅱ评分相关（r=0.399，P= 0.027）。经是否合并糖尿病、是否合并AKI和血红蛋白水平校正后，NT-proBNP水平每升高200 pg/mL，病情向APACHE-Ⅱ评分≥22分的极危重症发展的风险增加44.2%（OR值1.442，95%可信区间1.107～ 1.748），发生院内死亡的风险增加52.3%（OR值1.523，95%可信区间1.135～1.702）。

表3 NT-proBNP与急性肾损伤的关系

2.4 危重患者NT-proBNP升高的临床价值根据ROC曲线分析，NT-proBNP对诊断AHF和AKI的价值不高，但可用于预测极危重病例和住院死亡，其临床价值与传统的危重程度APACHE-Ⅱ评分类似。见表4。

表4 NT-proBNP水平和APACHE-Ⅱ评分对临床事件的预测价值

3 讨论

本文研究NT-proBNP在危重症人群中的临床价值，发现在单纯AHF患者中，NT-proBNP水平与左室射血分数相关，在AKI患者中，NT-proBNP水平与Δ血肌酐和AKI分级相关，提示NT-proBNP水平可能同时受AHF和AKI的影响。ROC曲线结果表明危重症患者的NT-proBNP缺乏诊断AHF的价值。

已有研究表明，NT-proBNP在慢性肾脏病患者中的价值有限［9-10］。为了避免eGFR对NT-proBNP的影响，本研究排除存在基础慢性肾脏病的病例，但结果发现NT-proBNP仍缺乏区分AHF的能力，这可能与我们观察的对象为危重症患者有关。重症监护室内AKI发生率很高［11］。根据KDIGO标准，脓毒血症患者AKI发生率高达60%［12］。本研究结果表明，在重症监护室这一AKI高发人群中，NT-proBNP缺乏诊断AHF的价值。

AKI导致NT-proBNP水平升高的确切原因还不完全清楚，除了肾脏清除NT-proBNP减少，可能和急性肾功能受损时体液超负荷有关［13］。另外，炎症氧化应激能导致NT-proBNP水平升高［14］，危重症患者往往合并严重的炎症氧化应激［15-16］，这可能也和NT-proBNP水平升高有关。

重症监护室患者的病情危重程度和多种因素有关，目前还缺少可用的临床指标对病情作判断，需要依靠繁琐的计分系统进行预测，如APACHE-Ⅱ评分。NT-proBNP能综合反映AHF、AKI以及相关的病理生理学异常［17-18］，可能具有反映危重病预后的潜在价值。在脓毒血症人群中，28天内死亡患者的NT-proBNP水平要比非死亡患者平均高330 pg/mL［19］。在重症监护室休克患者中，NT-proBNP水平与死亡独立相关［20］。在本研究多变量模型中，NT-proBNP升高是极危重病例和院内死亡的危险因素；经ROC曲线分析，NT-proBNP对判断极危重患者和院内死亡仍然具有临床价值，表明它可作为反映疾病危重程度的标志物，其诊断价值和APACHE-Ⅱ评分类似。

不同时间点检测NT-proBNP可能影响其预测预后的价值，目前尚不知哪一时间点NT-proBNP的价值更高。对脓毒血症患者的研究显示，入院第3天的NT-proBNP预测价值优于第1天［19-21］。本文为回顾性研究，检测NT-proBNP的时间点并不统一，因此有待进一步的前瞻性研究进行验证。

综上所述，对于重症监护室危重症患者，尽管AKI会干扰NT-proBNP诊断AHF的临床价值，但NT-proBNP仍可能作为综合反映心、肾损伤的标志物，其升高提示病情危重和院内死亡风险的增加。

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［中图分类号］R586.9

［文献标志码］B

［文章编号］1006-2440（2016）05-0470-04

［收稿日期］2016-09-13