房颤脑栓塞患者脑微出血相关危险因素分析

房颤脑栓塞患者脑微出血相关危险因素分析

黄晓勇

（海安县人民医院神经内科，江苏 226600）

［摘要］目的：运用头颅MRI磁敏感加权成像（susceptibility weighted imaging，SWI）对房颤脑栓塞患者进行检测，探讨房颤脑栓塞患者脑微出血（cerebral microbleeds，CMBs）相关危险因素。方法：对房颤脑栓塞患者72例进行1.5T磁共振扫描（SWI），检测脑微出血的发生率，评价CMBs相关危险因素。结果：轻度脑栓塞34例中，微出血无14例（41.2%），轻度17例（50.0%），中度3例（8.8%），重度0例。中度脑栓塞34例中，微出血无12例（40.0%），轻度15例（50.0%），中度3例（10.0%），重度0例。重度脑栓塞8例中，微出血无2例（25.0%），轻度4例（50.0%），中度1例（12.5%），重度1例（12.5%）。CMBs严重程度与脑栓塞的严重程度无相关性（r=0.142，P=0.081），房颤脑栓塞CMBs与高胆固醇血症、高血压、颈动脉斑块以及抗栓药物的使用相关（P＜0.05）。结论：房颤脑栓塞患者CMBs相关的危险因素为高胆固醇血症、高血压、颈动脉斑块以及抗栓药物的使用。

［关键词］磁敏感加权成像；脑微出血；房颤脑栓塞

脑梗死是神经科较常见的脑血管病，约占全部脑血管病的70%，如合并出血转化，临床上治疗比较棘手，致残率及病死率较高。导致出血性脑梗死的最普遍因素是心源性脑栓塞，心源性脑栓塞患者出血转化可高达71%［1］。有研究表明脑微出血（cerebral microbleeds，CMBs）与出血转化密切相关，脑微出血由脑内微小血管病变所致，与多种因素有关。本文收集2013年7月—2014年12月在本院住院确诊的房颤脑栓塞患者72例临床资料，拟探讨房颤脑栓塞患者脑微出血相关危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料房颤脑栓塞患者72例（发病72小时内），其中男性42例，女性30例，年龄42～84岁，平均62.4±12.3岁。46例患者发病前使用抗栓药物治疗，其中28例使用华法林，18例使用阿司匹林或氯吡格雷；26例患者未使用抗栓治疗。排除发病前已经存在各种病因所致的神经功能缺损或者合并有严重血液系统及肝、肾功能损害、颅内海绵状血管瘤患者。

1.2 方法患者均应用1.5T超导型磁共振仪（德国Siemens）进行扫描检查，选用SWI图像作为判断脑栓塞患者CMBs的金标准，采用SWI检测房颤脑栓塞后微出血的部位、数目。脑微出血定义为在SWI上信号均一的圆形或类圆形低信号区，直径为2～10 mm，周围无水肿带及脑实质血肿。另要排除苍白球区域两侧对称性钙化灶，排除脑动脉横断面流空影及其它干扰因素。采用vivid7彩色多普勒超声检测仪（美国通用公司），探头频率7～13MHz，对患者的颈总、颈内动脉以及两者分叉处的动脉壁进行检测，以最厚处内中膜厚度（IMT）作为检测指标。72例患者均经头颅MRI扫描，按照1995年第四届全国脑血管疾病学术会议上所通过的各类脑血管疾病的诊断标准进行诊断。所有图像由影像科有经验的医师判读分析。

1.3 判断标准（1）高血压病诊断标准：安静状态下2次以上的血压测定,BP≥140/90mmHg或者有高血压病史且正在服用降压药。糖尿病诊断标准：2次以上餐前血糖≥7.0mmol/L，或者餐后2小时血糖≥11.1mmol/L,或者有糖尿病史且现服用降糖药。（2）高胆固醇血症诊断标准：入院时血胆固醇＞5.69mmol/L。（3）IMT：正常值＜1.0mm，1.0～1.2mm为动脉壁增厚，＞1.2mm为动脉粥样硬化斑块。（4）CMBs数目分级：轻度l～2个，中度3～10个，重度＞10个。（5）脑栓塞严重程度：按NIHSS评分分为3级，轻度（＜7分），中度（7～15分），重度（＞15分）。

1.4 统计学处理所有资料均采用SPSS 19.0软件进行处理，采用spearman秩和分析微出血程度与脑栓塞程度的相关性，应用Logistic回归分析脑微出血的危险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脑栓塞组微出血严重程度与栓塞程度的关系对72例房颤脑栓塞患者SWI序列中微出血数目与脑栓塞程度进行分级，分析微出血严重程度与脑栓塞的相关性，结果显示脑微出血严重程度与脑栓塞的严重程度无明显的相关性（r=0.142，P=0.081）。见表1。

表1 脑栓塞组微出血严重程度与栓塞程度的关系例（%）

2.2 微出血与脑栓塞各危险因素之间关系将待分析的各个相关因素作为自变量，以有无微出血作为因变量，进行Logistic多元回归分析。结果显示高胆固醇血症、高血压、颈动脉斑块以及抗栓药物的使用与CMBs有关。见表2。

表2 微出血与脑栓塞各危险因素之间关系

3 讨论

由于脑微出血发生时，患者缺乏明显的临床症状，在过去很少能够被发现，也得不到研究人员的重视。近年来，MRI技术有长足的发展，研究者对脑微出血的认识越来越深入。传统MRI诊断脑出血不及敏感性CT高，但是SWI等新型MRI技术的敏感性很高。SWI是一种磁共振成像法，利用身体磁化率效应差异以产生图像对比。与传统GRE-T2*WI序列成像对比，SWI的优势是能够使用相位图，而这是传统技术无法做到的。在SWI序列中，可以同时采集相位图和磁矩图像，并且能将两者有机结合在一起。因此，本研究选用SWI图像来判断脑栓塞患者有无CMBs。

目前认为脑微出血与多种因素有关，如高血压、年龄等，但是对房颤脑栓塞严重程度与脑微出血数量的关系，目前研究较少。本研究结果发现，34例轻度脑栓塞患者中，14例未发现脑微出血灶，17例轻度脑微出血，3例中度脑微出血。30例中度脑栓塞患者中，12例未发现微出血灶，15例轻度微出血灶，3例中度脑微出血。8例重度房颤脑栓塞患者中，2例未发现微出血灶，轻度脑微出血4例，中度脑微出血1例，重度脑微出血1例。统计学分析显示微出血的严重程度与脑栓塞的严重程度无相关性（r=0.142，P=0.081）。

国外有学者在早期研究中发现［2］，CMBs是导致高血压脑出血的重要因素，对于自发性脑出血患者而言，CMBs可能提示脑内出血量会增加以及再出血的可能性加大。随后的研究发现，CMBs在急性缺血性脑血管疾病中有着较高的发病率，乃至健康老年人CMBs的发生率也可达到比较高的水平。众多研究人员探讨出现CMBs的危险因素，但结论存在差异。

本研究多变量Logistic回归分析显示，高血压为CMBs的危险因素（OR=3.676，95%CI 1.712～8.971，P=0.009）。长期高血压可导致脑栓塞患者小动脉发生脂质玻璃样变以及产生微小动脉瘤，这两种病理学变化都是CMBs出现的重要标志。当CMBs发生后，纤维结缔组织逐渐替代脑微小血管壁的平滑肌，使得微小血管壁变得更薄通透性更大，因而更容易引起血液外渗或者血管损伤。慢性高血压患者出现CMBs，代表脑内靶器官受到一定程度的损伤，应对患者进行抗高血压治疗［3］。但目前为止，抗高血压治疗对CMBs是否存在影响还不清楚［4］。

高血脂是导致心脑血管疾病的主要原因之一，低密度脂蛋白水平与缺血性脑血管病的发生有密切关系［5］。国外研究者对不同浓度血脂水平与CMBs严重程度进行比较，结果表明高水平的高密度脂蛋白和总胆固醇与CMBs的发病率相关，低水平LDL也预示着较高的CMBs发病率［6］。本研究显示，高胆固醇血症是房颤脑栓塞患者微出血的危险因素（OR= 3.001，95%CI 1.237～7.148，P=0.017）。有学者认为，合理水平的血脂可以保持小血管壁的完整性［7］，血脂水平异常会对小血管壁造成破坏，从而导致脑微出血发生。因此，临床上对于脑栓塞合并高血脂的患者，在进行降脂治疗时应小心谨慎。

许多研究认为颈动脉斑块与各种心脑血管疾病的发生有着密切的联系［8］。本研究结果显示，颈动脉斑块是房颤脑栓塞患者微出血的危险因素（OR= 4.487，95%CI 1.897-11.021，P=0.001）。因此，早期对高危脑栓塞患者进行颈动脉超声检查是必要的，尽早发现颈动脉病变，有助于临床医生进行有效的预防和控制。

对心源性脑栓塞患者使用抗凝药治疗的目的是预防新血栓形成，防止栓塞部位继发性血栓扩散，从而为一级和二级心源性脑栓塞的预防提供保证。部分患者不能坚持监测血凝常规（PT、INR），而口服抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷。抗栓药物使用能否影响脑微出血，目前尚存在争议。在本研究中抗栓药物使用是微出血的危险因素。总之，高血压、高胆固醇血症、颈动脉斑块、抗栓药物的使用是房颤脑栓塞患者CMBs的独立危险因素。

［参考文献］

［1］Kidwell CS，Saver JL，Villablanea JP，et al.Magnetic resonance imaging deteetion of microbleeds before thrombolysis: an emerging aPPlieation［J］.Stroke，2002，33（1）：95-98.

［2］Werring DJ，Cerebral microbleeds：clinical and pathophysiological significance［J］.J Neuroimaging，2007，17（3）：193-203.

［3］Greenberg SM，Vernooij MW，Cordonnier C，et al.Cerebral microbleeds：a guide to detection and interpretation［J］. Lancet Neurol，2009，8（2）：165-174.

［4］Lee SH，Kim BJ，Roh JK.Silent microbleeds are associated with volume of primary intracerebral hemorrhage［J］.Neurology 2006，66（3）：430-432.

［5］Hom J，Dankbaar JW，Scares BP，et al.Blood-brain barrier permeability assessed by perfiision CT predicts symptomatic hemorrhagic transformation and malignant edema in acute ischemic stroke［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2011，32（1）：41-48.

［6］Amarenco P，Bogousslavsky J，Callahan A 3rd，et al.Highdose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack［J］. N Eng J Med，2006，355（6）：549-559.

［7］Lee SH，Bae HJ，Kwon SJ，et al.Cerebral microbleeds are regionally associated with intracerebral hemorrhage［J］.Neurology，2004，62（1）：72-76.

［8］陈灏珠，廖履坦，杨秉辉，等.实用内科学［M］.12版.北京：人民卫生出版社，2005：219-220.

［中图分类号］R743.34

［文献标志码］B

［文章编号］1006-2440（2016）05-0473-03

［收稿日期］2016-07-27