尿激酶联合肝素封管对血透患者永久性颈内静脉导管血栓形成后溶栓的疗效

尿激酶联合肝素封管对血透患者永久性颈内静脉导管血栓形成后溶栓的疗效

王　琛，张　芬，沈良兰，邱志亮，黄华星，房星星

（南通大学第二附属医院肾内科，江苏226001）

［摘　　要］目的：探讨尿激酶联合肝素注射液封管对尿毒症患者永久性颈内静脉留置双腔导管血栓形成后溶栓的疗效。方法：尿毒症血液透析永久性颈内静脉导管内血栓形成患者15例，进行尿激酶溶栓联合肝素封管治疗，以尿激酶10万U/生理盐水6mL在动、静脉端分别缓慢推注1.3mL、1.4mL，半小时后回抽丢弃，再分别注入1.3mL、1.4mL，半小时后回抽丢弃，然后用肝素40mg/mL的浓度分别注入1.3mL、1.4mL停留封管治疗。测定溶栓前后活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）和纤维蛋白原（Fib）定量，观察不良反应。结果：15例静脉端溶栓成功率85.7%，动脉端成功率90.0%，总成功率88.2%，血栓复发率13.3%。溶栓治疗前APTT、PT、Fib分别为10.9±0.7s、22.2±1.6s和2.2±0.5g/L，溶栓后分别为11.2±1.2s、23.62±1.3s和2.3±0.7g/L，差异均无统计学意义（P＞0.05）。溶栓后对凝血功能无明显影响，无出血、栓塞、皮疹、发热等不良反应。结论：使用尿激酶联合肝素进行溶栓封管，可以有效治疗颈内静脉留置双腔透析导管血栓形成，恢复导管功能，方法简便，安全性较好。

［关键词］尿毒症；血液透析；永久性颈内静脉导管；血栓形成；尿激酶；肝素；溶栓

稳定可靠的血管通路是尿毒症血透患者的生命线，但临床上部分患者因自体动静脉内瘘的各种并发症导致内瘘丧失功能，少数患者因外周血管条件差或心功能不全等因素，不能行自体动静脉内瘘手术。血液透析静脉导管内血栓形成是导致导管功能障碍的原因之一，处理方法主要是使用溶栓剂或更换导管。目前常用的溶栓剂是尿激酶，但溶栓剂使用的具体方案仍无共识。我科2009年5月—2016年2月为45例尿毒症血液透析患者行带涤纶套永久性双腔导管颈内静脉置管，建立维持性血管通路，对随后发生导管内血栓形成15例进行尿激酶联合肝素注射液封管，现对血栓形成后溶栓的疗效加以总结，报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料　45例维持血透患者均因顽固性心衰或自身外周血管差不能行动静脉内瘘或失败而行带涤纶套永久性双腔颈内静脉置管，使用普通肝素封管。每周血透3次，透析血流量为200～250mL/ min，透析液流速为500mL/min。随后发生导管内血栓形成15例，男性8例，女性7例，年龄45～88岁，平均67.9岁，发现血栓形成时间4～72h，均无活动性出血。导管内血栓形成的判断：血液透析上机前使用20mL注射器抽取导管静脉和（或）动脉端血液不通畅；通过转动导管方向抽取仍不畅通，使用5mL注射器缓慢推注生理盐水有阻力。

1.2　治疗方法　15例导管内血栓形成患者，使用尿激酶联合肝素停留封管治疗。

1.2.1　永久性颈内静脉双腔透析导管留置方法：导管［美国泰科医疗器械国际贸易（上海）有限公司］规格：导管管径12F，长度19cm，静脉端预冲容量1.4mL，动脉端预冲容量1.3mL。在DSA下应用Seldinger方法将导管置于右颈内静脉，以5 000U/mL肝素生理盐水溶液按双腔导管标识容量进行封管，在DSA下检查导管尖端位置正确安全，到达第2、3肋间。

1.2.2　溶栓方法：尽量用注射器回抽出导管内的肝素盐水封管液，使用尿激酶10万U加入生理盐水6mL在动静脉端分别缓慢推注1.3mL、1.4mL，半小时后回抽丢弃，再分别注入1.3mL、1.4mL后丢弃，再用肝素 40mg/mL的溶液在动静脉端分别注入1.3mL、1.4mL，停留封管治疗。

1.3　溶栓效果判断　　经溶栓治疗后导管通畅，采用20 mL注射器迅速回抽及推注血液无阻力，4小时透析血流量≥200mL/min，即为溶栓成功。统计溶栓成功率、溶栓治疗不良反应及导管血栓复发率。测定溶栓治疗前后活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）和纤维蛋白原（Fib）定量。记录不良反应的发生。

1.4　统计学处理　　计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间差异性比较比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1　溶栓效果　　导管栓塞部位：动脉端8例，静脉端5例，动、静脉端2例。动脉端血栓形成10例，溶栓成功9例，无效1例，成功率90.0%；静脉端血栓形成7例，溶栓成功6例，无效1例，成功率85.7%；总成功率88.2%。溶栓治疗成功后，动脉端血栓复发1例（11.1%），静脉端血栓复发1例（16.7%），总血栓复发率13.3%。

2.2　凝血功能及不良反应　　溶栓治疗前APTT、PT、Fib分别为10.9±0.7s、22.2±1.6s和2.2±0.5g/L，溶栓后分别为11.2±1.2s、23.62±1.3s和2.3±0.7g/L，差异均无统计学意义（P＞0.05）。溶栓治疗过程中无出血、栓塞、皮疹、发热等不良反应。

3　讨　论

目前动静脉内瘘为首选的血透通路，但对于因血管自身问题无法建立内瘘、心功能受限或内瘘阻塞、血管瘤形成以致内瘘失功的患者，永久性静脉导管留置仍是一种有效的血管通路，为患者开辟了新的生命线。在美国有14%～17.5%的血透患者使用永久性双腔留置导管［1］。永久性颈内静脉留置导管因血栓形成等并发症，导致透析不充分，有时必须拔除导管。血栓形成的原因与患者高凝倾向、导管位置、导管护理技术等因素有关。使用尿激酶是治疗导管内血栓的常用方法，操作简单、并发症少。尿激酶将纤溶酶原裂解为纤溶酶，溶栓特异性强，在临床上广泛应用，但使用的具体方案仍无很好的共识［2］。美国肾脏病基金会K/DOQI指南［3］推荐使用浓度为5 000U/mL尿激酶注射溶液进行溶栓，通过反复注入、停留及抽吸溶解导管内血栓，因药物浓度低，血栓复发率高。国内叶朝阳等［4］应用尿激酶溶液的浓度为2～3万U/mL。此外，有学者报道采用小剂量尿激酶持续导管内泵入或采用静脉滴注尿激酶，溶栓成功率为70%～90%。采用连续两次静脉滴注尿激酶［5］，以提高溶栓效果，但是尿激酶输入体内，增加了脏器出血的风险。我们采用尿激酶联合肝素停留封管方法治疗永久性颈内静脉导管内血栓，操作方便，疗效较满意。导管内局部使用尿激酶，避免全身使用，既提高了溶栓效果，又降低了出血风险，总有效率达到88.2%，从而避免因导管内血栓形成而必须拔除永久性双腔导管的困扰，延长导管的使用寿命。但本文研究病例数量较少，有待临床进一步的应用验证。

［参考文献］

［1］Tanriover B，Carlton D，Saddekni S，et al.Bacteremia associated with tunneled dialysis catheters：comparison of two treatment strategies［J］.Kidney Int，2000，57（5）：2151-2155.

［2］Gabutti L，Mosconi E，Pellegrini L，et al.Chronic and acute Consequences of a post-dialysis urokinase lock on permanent hemodialysis catheter function［J］.J Nephrol，2006，19（2）：183-188.

［3］王海燕，王梅.慢性肾脏病及透析的临床实践指南［M］.北京：人民卫生出版社，2003：469.

［4］叶朝阳，张玉强，张黎明，等.190例次涤纶环深静脉留置导管应用回顾性分析［J］.中国血液净化，2005，4（3）：142-145.

［5］王玉柱，叶朝阳，金其庄.中国血液透析用血管通路专家共识（第1版）［J］.中国血液净化，2014，13（8）：555-557.

［中图分类号］R318.16　　

［文献标志码］B

［文章编号］1006-2440（2016）04-0318-02

［收稿日期］2016-05-02