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中医杂谈，等你一起来谈中医，谈学习，谈养生，谈经验，谈行医故事！ 导引 大家好！所以志学之岁，驰百金而询经方，耄及之年，竟三余而勤药饵。为医者，应勤思苦学，以仁者之术扶危救困，张延昌教授为您解读汉代医简，更有丰富临床应用，今天带大家继续来学习武威汉代医简方药注解及临床运用，让大家了解特色中药药剂及其合理的使用 。 方四 【医简释文】□□瘀方乾当归二分弓穷二分牡丹二分漏庐二分桂二分蜀椒一分?一分凡[11]□□皆冶合以淳酒和饮一方寸匕日三饮倍恿者卧药中当出血久瘀[12] 【组成】乾当归二分，川芎二分，牡丹二分，漏庐二分，桂二分，蜀椒一分，?一分。
瘀方医案 （一） 【标题】活血化瘀、清热凉血治疗红斑性肢痛症。 【提要】红斑性肢痛症属血痹瘀热凝滞证，治以武威汉代医简所载“瘀方”加减，活血化瘀、清热凉血。 【病历摘要】 李某，女，16岁。 初诊：2009年3月12日 主诉：双足发热、红肿、阵发性疼痛2周，加重3天。 患者为住校中学生，于2周前自感双足发热肿胀，疼痛较甚 ，在当地某医院诊断为末梢神经炎，给予青霉素静脉点滴，口服萘丁美酮胶囊、维生素B1等药物治疗 ，疗效不佳。 近3天病情加重，多为昼轻夜重，双足疼痛剧烈难忍，坐卧不安，抱足呼叫，喜凉怕热，夜间难以入睡。 症见：双足底、足趾、足背呈阵发性疼痛，以足底前端及足趾、足背红肿热痛较甚，足趾有散在红色斑点 。 功能活动受限，局部充血性肿胀，皮色发红，有明显的烧灼样、针刺样疼痛，发作间歇期仍有持续性疼痛 ，影响睡眠。饮食较差，小便短赤，大便正常，舌质暗红，苔薄黄 ，脉沉涩。 实验室检查示：WBC 14.6×109L，HGB 146g/L，ESR 10mm/h，RF 8kU/L，ASO 235U/L，CRP8.60mg/L，UA 315.19μmol/L。 西医诊断：红斑性肢痛症。 中医诊断：血痹，属瘀热凝滞证。 治则：活血化瘀、清热凉血。 方用：《武威汉代医简》瘀方加减治疗。 当归12g 川芎6g 牡丹皮9g 漏芦9g 桂枝3g 蜀椒2g 赤芍9g 桃仁6g 丹参12g 忍冬藤12g 黄柏6g 苍术9g 王不留行6g 5剂，每天1剂，水煎两次，分3次服。 若阵发性疼痛剧烈难忍时，双足浸泡冷水中或冷水外敷，并抬高患肢，以缓解症状。 二诊：2009年3月18日。 治疗5天后，患者双足红肿剧痛明显减轻，足趾红色斑点有所消退，皮温略高。继上方加水牛角12g 、川牛膝9g内服。 三诊：2009年3月30日。 治疗10天后，患者双足红肿热痛基本缓解，足趾斑点消失，病情稳定。再巩固治疗7天后，双足症状消失，行走自如。随访1年，未见复发。 【按语】红斑性肢痛症为一少见的阵发性血管扩张性疾病，属中医学“血痹”范畴，好发于15～40岁青壮年，多发于足部，以阵发性肢端皮温升高、皮肤潮红 、肿胀、剧烈灼痛为特征。 本病在西北地区发病较少见，此患者为住校中学生，其原因是宿舍与室外温差大有关，又是阳春三月，气温突然转暖，由于机体血管神经功能未能很快适应气温骤然回升所致。 方中当归补血活血，善止血瘀之痛，川芎通利散瘀、活血行气，二者组方，名“佛手散”，是治疗瘀证之名方；牡丹皮、赤芍合桃仁以化瘀血，并能清瘀热。 丹参能通血脉、化瘀滞，为去瘀生新治痹之要药；忍冬藤清络中之热，通络中之滞，凡四肢关节红肿热痛为必用之品。 黄柏苦寒，寒以清热，苦以燥湿，苍术苦温，善能燥湿，二者相伍，合成清热燥湿之效，使热去湿除，对足膝肿痛效著。 漏芦苦寒，清热解毒，促使患足红肿消散；王不留行善于通利血脉、行而不住、走而不守，故有活血通经之功。 少佐桂枝与蜀椒温热之品，一则佐制黄柏之苦寒，二则病重邪甚，可能拒药，旨在温通血脉，引药直达病所。 诸药配伍，具有活血化瘀、清热凉血、通利血脉、通则不痛之功。药简效专，方证相符，故能取得满意疗效。
资料查阅 红斑性肢痛症（erythromelalgia）是一种原因不明的肢端远端皮肤阵发性皮温升高，皮肤潮红、肿胀，并产生剧烈灼热痛为特征的一种植物神经系统疾病。 环境温度升高可诱发或加剧疼痛；温度降低可使疼痛缓解。任何年龄均可起病，但以青壮年多见。 本病病因未明。可能与寒冷导致肢端毛细血管舒缩功能障碍有关。由于肢端小动脉扩张，血液流量显著增加，局部充血，血管内张力增高，压迫或刺激动脉及邻近神经末梢而产生剧烈疼痛前。常因气温骤降受凉或长期行军诱发。 鉴别诊断 应注意与以下疾病鉴别： （1）雷诺病：多见于青年女性，是由于交感神经功能紊乱引起的肢端局部缺血现象，遇冷是主要诱因。 临床表现主要为苍白 、发绀、潮红，局部温度低。治疗原则是保暖，使用血管扩张剂或交感神经封闭。 （2）血栓闭塞性脉管炎：多见于中青年男性，主要为血流不足引起的症状。可分为局部缺血期、营养障碍期 、坏疽期3期。 出现间歇性跛行，皮肤苍白发绀及足背动脉波动减弱（或消失），足部干性坏疽等表现。 （3）小腿红斑病：寒冷为发病诱因，红斑以小腿为主 ，无明显疼痛。 （二） 【标题】活血化瘀，疏通血管治疗双下肢静脉瓣功能不全。 【提要】双下肢静脉瓣功能不全证属气滞血瘀，治疗以武威汉代医简所载“瘀方”加味，活血化瘀，疏通血管。 【病历摘要】 张某，女，52岁。 清洁工。 一诊：2015年9月9日。 主诉：左下肢肌肉疼痛半年。 患者从事卫生清洁工作，长期站立作业，工作场所在大楼第一层，空间大，见阳光少，接触潮湿。加之劳累，半年前出现左下肢肌肉疼痛，近膝关节处血管曲逥，高出皮肤，触之呈结节状，质硬，多方治疗效差。月经量少。舌淡黯，苔薄白，脉迟缓。 x线片示：左膝关节、左侧胫腓骨骨质未发现异常。前医按膝骨关节病治疗，效不佳。左下肢疼痛逐渐加重，站立不能过久，上下楼梯困难，直接影响上班工作。 今来我处诊治，未排除下肢血管病变，建议做双下肢血管彩色B超。 超声所见：1、双下肢静脉瓣功能不全（左II级，右 I级）。2、双下肢肌间静脉管径增宽。3、双下肢深动脉未见异常。 西医诊断：双下肢静脉瓣功能不全（左II级，右 I级） 中医诊断：血瘀证（双下肢血管） 辨证：气滞血瘀。 治法：活血化瘀，疏通血管 方药：《武威汉代医简》所载“瘀方”加味。 当归20g 川芎15g 丹皮10g 桂枝10g 蜀椒5g 水蛭10g 路路通20g 10剂，水煎两次，分三次服。 二诊：2015年10月20。 上述症状稍有好转，精神转好，上班站立，拖扫地板 ，清扫垃圾等日常工作基本不受影响，可坚持上班工作。舌脉、辨证同前，原方继服10剂服。 三诊：2015年10月1日。 下肢疼痛渐有减轻，正常上班，余无特殊。辨证治法同前，原方加桃仁10克，红花10克，以加强活血化瘀之力，促其加速痊愈。 取10剂，并嘱如有牙龈出血、小便色赤，或月经量过多，即应减轻药量或停服。 四诊：2015年10月11日。 当归20g 川芎15g 丹皮10g 桂枝10g 蜀椒5g 水蛭10g 路路通20g 赤芍15g 牛膝20g 乳香10g 没药10g 元胡10g 桃仁10g 红花10g 甘草3g 10剂，水煎两次，分三次服。 五诊：2015年10月28日。 近1周下肢疼痛消失，唯觉晚上左侧下肢根部有困胀感 ，走路 、上下楼都不受影响。余无特殊。皮肤颜色正常。舌淡红，苔薄白，脉弦滑。继以调理脾胃，益气补血。 处方：十全大补汤加味。 黄芪30g 桂枝10g 党参20g 白术20g 茯苓10g 当归20g 赤芍15g 白芍20g 熟地20g 鸡血藤20g 砂仁10g 甘草3g 10剂，水煎两次，分三次服。 2015年11月9日星期一再次询问病人，虽入初冬，气温下降，病无复发，正常上班无任何影响。并嘱在近期内作彩色B超复查。 彩色B超复查报告：（甘肃省中医院）2015年12月2日 超声所见：双髂 、股总、股浅、股深、腘静脉、胫后静脉未见明显增宽，探头加压管腔明显变窄，管壁、管腔内未见实质性低回声。 彩色多普勒血流充填完全，左股总、股浅静脉可见双向血流信号，并探及返流频谱，乏氏试验增加腹压后返流加重，返流时间大于1秒。 双下肢小隐静脉未见迂曲扩张。左下肢大隐静脉迂曲增宽，汇入端管径增宽，较宽处约5.3cm；膝关节段管径增宽约4.8mm。 双下肢髂外、股总、股浅、腘、胫后、胫前及足背动脉未见增宽或狭窄，管壁回声增强，可见多个点状强回声附着，彩流信号未见异常。 频谱形态正常，呈三相波，频窗清晰，流速左右对称 ，未见异常。 超声提示：1、双下肢动脉粥样硬化（轻度）；2、左下肢深静脉瓣功能不全（II级）；3、左下肢大隐静脉曲张。 2015年12月14日 患者述，自我感觉一切都好，要求巩固疗效，继服中药。 处方：十全大补汤加味。 黄芪30g 桂枝10g 党参20g 白术20g 茯苓10g 当归20g 赤芍15g 白芍20g 熟地20g 鸡血藤20g 砂仁10g 甘草3g 10剂，水煎两次，分三次服。 2016年12月3日，随访病情无复发，正常上班。 2017年 5月16日，患者带另两人来我出诊病，随告之 ，自己仍在原单位正常上班，原病无复发。 (三) 【标题】益气温阳，活血化瘀治疗大面积心肌梗塞。 【提要】重度心肌梗塞属正气虚衰，气滞血凝，先以参芪四逆散加味，益气温阳，活血通络，后改用武威汉代医简所载“瘀方”治疗。 【病历摘要】 张某，女，65岁。门诊号：古浪丰泉韩庄人。 初诊：2015年9月13日。 主诉：心慌气短2个月，加重半月余。 患者既往患有糖尿病，服降糖药治疗。2月前出现心慌气短 ，自汗乏力，夜眠不佳，近半月前症状加重，随去当地古浪县人民医院心脏彩超检查报告“左室前壁 、前间隔至心尖段室壁运动欠协调。 左心扩大；主动脉硬化；左室收缩功能及舒张功能减低；彩色血流：二尖瓣返流（少量）”。住院治疗疗效不明显，又转入兰州某人民医院就治。 医院介入诊疗报告检查所见：“穿刺右侧桡动脉 ，植入6F血管鞘，经260cm1型导丝支撑下送TLG造影导管到达左右冠开口，造影示： 冠状供血呈右优势，左主干：正常；前降支：近端后100%闭塞；回旋支：中段50%狭窄，远端粥样斑块形成 ”（详见报告单及检查录像资料）。 院方向其家属交待病情，患者系重度心肌梗塞，经过心脏血管打压测试 ，已不能作支架、搭桥手术，或住院营养支持观察一月后，再次经过心脏血管打压测试，条件允许，方可作支架、搭桥手术。 患者家住农村，因经济条件限制，不能接受住院营养支持观察治疗，当日回家，氧气持续吸入。回家前病人丈夫和内弟前来要求服用中药姑息治疗。 现证：心慌气短，全身乏力，卧床不能坐起，面色?白灰暗，神色淡漠，语言低沉，四肢怕凉，睡眠差，大便两三日一行。舌淡黯，苔薄白，脉细数（脉率150次/分）。 西医诊断：心肌梗塞（重度）。 中医诊断：心悸。 辨证：心血不足，阳虚欲脱，气滞血瘀。 治法：急以大补元气，回阳救逆，活血化瘀，温通心脉 处方：四逆散加人参汤加味 制附片10g先煎干姜10g 西洋参15g 黄芪30g 当归20g 川芎15g 赤芍15g 水蛭10g 桃仁10g 红花10g 白术20g 砂仁9g 炙甘草10g 4剂，水煎两次，频频服下。 2015年9月17日晚，家人电话告之 ，患者病趋平稳，已有好转，建议上方继续服用3剂，嘱服药后病情变化情况随时电话报告。 2015年9月20日，电话告之，患者自觉心慌气短症状之病情稳定，精神转好，纳食尚可，二便通调，睡眠差。心率较快，余无特殊。 上方加酸枣仁15g，柏子仁10g，连翘10g，龙骨30g，牡蛎30g。 2015年9月25日，患者家属告知，病人睡眠改善，大便偏干，饮食一般，余症同前。西洋参15g改为红参15g ，加强补益中气之力，加肉苁蓉30g温阳润便，加焦山楂20g助消化，增饮食。 2015年10月5日，家属电话告诉，上方连服8剂后，心慌气短症状明显好转，心率在80～90之间，可起身坐位，纳食有增，大便2～3日一行，微干。 鉴于患者连续服用大补温阳之剂，为避免脾胃过量受碍，暂给药性平稳之剂，以缓冲胃肠负荷，以利再施温补。 处方：以苓桂术甘汤合丹参饮加味调治。 茯苓20g 桂枝10g 白术20g 当归20g 丹参20g 檀香5g 郁金15g 砂仁10g 焦山楂20g 炒鸡内金20g 肉苁蓉20g 甘草5g 5剂，水煎两次，分三次服。 2015年10月11日，家属电话告之，上药服5剂后，精神更有好转，每日可坐1次，约5分钟。心慌症状好转 。纳食可。心率约80～85次。大便两日一行，质中等。改服2015年9月25日处方。 患者恢复后自己做的鞋垫 2015年10月16日，家属电话告之，面色转红润，语言气息明显好转，心率80次/分左右. 患者服中药治疗月余，初以大剂益气温阳，活血通络救其急，现已病情稳定，治疗则以活血化瘀为先，佐以益气固阳。 处方：武威汉代医简所载“瘀方”加减治之。 当归20g 川芎15g 丹皮10g 漏芦10g 桂枝10g 蜀椒5g 水蛭10g 杏仁10g 桔梗15g 炙黄芪20g 党参20g 炙甘草6g 每日一剂,水煎两次，分三次服。 2015年10月25日，电话告之，患者可以自行起卧，偶尔出现心慌气短，晨起恶心，大便偏干，三日一行。原为持续吸氧，现间断吸氧即可。 2015年10月31日，本人回古浪亲自看望病人，见面色红润，言语清晰，思维敏捷，回答如流，每天起身坐位3～4次，心慌气短明显好转，双下肢无浮肿,饮食增加，二便通调。舌质淡黯，苔薄白，脉沉细略弦。 以上方调理治疗三个月后病人下地活动，可做简单的家务工作，心率80次/分，精神明显好转，纳食量正常 ，睡眠好，二便调。 （2016年2月18日） 武威市人民医院检查报告： 冠心病陈旧性心肌梗塞伴心尖部室壁瘤；左室收缩功能测值减低；左室扩大。（详见2016年B超检查报告单）。 7个月后（2016年4月9日）来电话：病渐好转，纳食又增，二便通调，测心率75次，空腹血糖9.5，血压120/75mmHg。 早晚外出行走1公里多路，可做简单的家务。治疗10个月后（2016年7月23日）电话随访，患者基本恢复正常，每日行走约6公里，从事正常家务活动，停服治疗药物。 【按语】该患者既往患有糖尿病，服降糖药治疗，2月前出现心慌气短，自汗乏力，夜眠不佳，近半月前症状加重，全身乏力，卧床不能坐起，面色?白灰暗，神色淡漠，语言低沉，四肢怕凉，睡眠差，大便两三日一行。 舌淡黯，苔薄白，脉细数。证属心血不足，阳虚欲脱 。西医院检查属重度心肌梗塞，已不能作心脏支架手术。 中药治疗急用温中祛寒，回阳救逆，方选四逆加人参汤加味。方中以附子、干姜回阳救逆；西洋参、黄芪大补元气；当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、水蛭活血化瘀；白术、砂仁、甘草温胃健脾。 服药方法要求，水煎药汁频频服用。治疗月余，改以活血化瘀为主，佐以益气固阳。方用武威汉代医简所载“瘀方”加减治之。 方中当归、川芎、丹皮、漏芦、水蛭活血化瘀，佐以炙黄芪、党参、炙甘草补益中气，在此基础上对症加减，至2016年7月23日电话随访，患者基本恢复正常 ，每日行走约6公里，从事正常家务活动，停服治疗药物。 综上，这是一位重度心肌梗塞患者，西医医院经过心脏血管打压测试，已不能作支架、搭桥手术，经中药治疗得以恢复。 浙江省上虞市人民医院沈则民、李钧烈临床应用多年来以瘀方为主方，治疗一些难治性疾病取得较好的疗效，举医案介绍如下。 1、脑挫伤二便失禁 【病历摘要】陈某某，男， 46岁。住院号921120。因车祸头部受伤，昏迷，呕吐，右耳流血，急诊住院。 CT示前联合脑挫裂伤，伴局限性蛛网膜下腔出血。经西医治疗半月，意识恢复缓慢，嗜睡，二便失禁。 诊见：目光呆滞，语言蹇涩杂乱，健忘。舌紫黯、苔白厚腻，脉沉涩。证属髓损肾亏，痰瘀阻塞脑窍。治拟祛瘀化痰，开窍醒脑。瘀方加减。 处方：当归15g，川芎25g，丹皮、炙桂枝6g、浙贝母、石菖蒲、姜半夏、胆南星各10g，生大黄（后下 ）20g。每日1剂，水煎温服。1剂后，嗜睡减轻，解出奇臭大便，量多，上方去生大黄，加远志、益智仁各10g。续服5剂后，二便已能自主，仍有健忘，上方加制首乌、女贞子、枸杞子各15g。再服药15剂后 ，记忆力恢复，诸症消失，出院。 2、非化脓性肋软骨炎 【病历摘要】田某某，女， 36岁。 主诉：胸肋疼痛1年余，反复发作，缠绵难愈。 检查：胸第三、四肋关节处微有隆起，压痛明显，皮肤无红肿，右肋弓部肋软骨压痛。胸部X线摄片及血常规检查正常，抗“O”80U，血沉15mm/h，类风湿因子阴性。 诊见：胸肋疼痛，每当咳嗽、深呼吸及伸展肢体时加重，服布洛芬等止痛片后疼痛缓解，平素怕冷，月经量少，夹有血块，腰背酸楚。舌淡红、苔薄白，脉细 。证属营血亏虚，寒痰瘀血互阻。治拟温阳补血，活血化瘀。瘀方加减。 处方：当归、川芎12g，炙桂枝、浙贝母、丹皮、漏芦各10g，蜀椒、鸡血藤15g，青风藤各20g，炮山甲各5g，徐长卿30g。每日1剂，水煎温服。5剂后，胸肋疼痛明显减轻，上方加黄芪、党参、白术各15g。再进7剂后，胸肋疼痛消失。随访1年，未见复发。 3、声带麻痹 【病历摘要】谢某某，男， 51岁。 主诉：渐进性声音嘶哑3月。 经彩色超声实时成像颈部探查、X线正位胸片 、食道钡剂造影等检查未发现异物，间接喉镜检查发现左声带中位固定，右声带活动佳。 五官科诊断为迷走神经性病变，声带麻痹。诊见声音嘶哑，喉头有痰，伴喝水呛咳，面色萎黄，神疲乏力 。 舌淡红偏黯、苔薄白稍腻，脉细。证属气虚血滞，痰瘀交阻喉中。治拟益气通络，化痰散瘀。瘀方加减， 处方：当归20g，川芎15g，丹皮、桂枝、漏芦、浙贝母、生晒参、白术各10g，生黄芪30g，桔梗5g。每日1剂，水煎温服。 3剂后，患者精神转振，情绪大有好转，喝水时已无呛咳，声音较前清晰，喉头仍有痰，上方加姜半夏、陈皮各10g。续服5剂后，声音如常，诸症消失。喉镜检查示左侧声带基本与右侧对称，发音时声带闭合良好 。 |
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