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随证治疗与辨证论治 ——中药方剂两大应用模式的思考 摘要：随证治疗与辨证论治是中药方剂应用的两大模式,辨证论治模式是在随证治疗模式理论阐发的过程中逐渐完善的。随证治疗模式是针对症状等证据直接使用方药治疗的模式，药证对应， 方证对应，过程简捷。辨证论治是围绕从症状推理所得的病机进行方药治疗的模式，环节很多， 过程复杂。辨证论治在被无限放大，而随证治疗被逐渐淡出。 “随证治疗” 和 “辨证论治”是中药方剂应用的两大模式。随着时间的推移，随证治疗的模式逐渐被淡忘,而辨证论治模式越来越受到重视。辨证论治被认为是“中医学的精华 ”，是“概括中医整个临床思维过程中的方法论”。[1]辨证论治的用药模式大有一统天下的趋势。下面就随证治疗和辨证论治两大用药模式的相关问题谈一些粗浅的认识。 1.随证治疗模式是根据症状等证据直接使用方药治疗的方式 1.1证即证据 “证 ”即证据，是处方用药的依据。“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具……”。其中之“证”， 绝没有“病机” 的含义。仲景《伤寒论》、《金匮要略》的每一篇名都为“辨XX病脉证 (并)治”，“证”与“脉”并列，其“证”显然是指脉象以外的证据。脉象是证的一种，仲景常以“脉证”称呼，反映出仲景对脉象这一证据的重视。症状、体征是“证”的重要组成部分，但不是全部。“证”， 除了症状、体征外，还有病人的病史、病变产生的原因、治疗的过程、已经用过的治疗方药、用药后的反应以及病人的体质等。所以“证”是包括症状、体征在内的一切证据，是处方用药治疗的依据。辨证即辨别、确认证据。 1.2随证治疗模式 随证治疗是张仲景最擅长使用的用药模式，《伤寒论》、《金匮要略》两书中的每一个方证都是随证治疗模式的具体事例。《伤寒论》第16条提出：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”即凭借病人的症状、脉象以及曾经的治疗方法、药物等依据，进行对应的治疗。随证治疗就是凭证而治。随证治疗模式，即是针对病人的症状、体征等“证据”，直接使用特定的方药治疗的方式。“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。”“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”同样是太阳病，因具体脉证的不同，而分别使用桂枝汤和麻黄汤治疗。
1.3随证治疗的关键 随证治疗模式的关键是方证对应。随证治疗是根据症状等具体证据直接导出具体的方药，“方以证立”，方药与脉证之间具有密切的对应关系。由于方与证两者之间的对应关系，所以仲景直接用方药来命名证，即“证以方名”，《伤寒论》、《金匮要略》中多处出现“桂枝证”“柴胡证”“柴胡汤证”“柴胡汤病证”等词语。“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤”“柴胡证仍在者，复与柴胡汤”，追求的是方药与证之间的对应。所用方药与病人证的对应，是随证治疗模式的关键。仲景在通脉四逆汤证下自注“病皆与方相应者，乃服之。”强调的就是所用方药必须与疾病的证完全对应。“”仲景治病，先辨病，辨脉、辨证，然后才处方，不按照这个方法去用药开方是错误的。我们学习仲景的著作，就得从这些地方去寻找规律[2]。 1.4随证治疗的特点 随证治疗的特点是简捷。随证治疗这种用药模式，就是根据病人特定的症状、体征等临床证据，选用对应的方药治疗，“合是证用是方”，“有是证用是药”， 是一种直接、简捷的用方用药方式。其中没有过多的谈论症状的病因病机及治疗的原则、方法，也不需要严格的逻辑去推理证明。“但见一证便是，不必悉具。”在具体的疾病辨治中，证可以是一个脉象，可以是一个症状，也可以是一组症状，也可以是病变的过程，或者是病人的体质等。方剂可以有一味药组成的单味方，也可以是有几味药组成的复方。一味药可以治疗几个证，也可以几味药治疗一个证。药物及方剂都有明确的应用指征。 2 辨证论治模式是围绕病机进行方药治疗的方式 2.1证即病机 症是证的俗称，证是“證”字的简写。在宋朝以前的中医书籍中没见到“症”字，“症”字的使用要到明清时才出现，而且多症、证混用。辨证论治模式，首先赋予“证”、“症”两个字不同的含义。“症”指症状、症候、症征，包括病人异常的自我感觉和医生觉察到的体征。“证”代表的是证候、证型、证名，是机体在疾病发展过程中某一阶段的病理 (机)概括。所以在“辨证论治”模式中，“证”成了一种诊断性概念。 2.2辨证论治模式 辨证论治模式，从采集症状到最后确定方药治疗需要经过这样一个过程：第一，是辨证阶段或称诊断阶段，是根据中医理论，对病人的每一个症状进行分析，推论出病因、病位、病性、病势，在此基础上综合所有的病机，归纳出总的病机，并以此抽象出证型。所谓“辨证”，就是辨识病因病机，确定证型。第二，是立法阶段，就是根据辨证的结果，确立相应的治疗原则和方法。第三，是“以法统方”、“方随法立”、“以法选方” ，即是根据治法选择对应的方剂，所用方剂具有相应的功效。第四，是遣药，即根据具体的病情，对选择的方剂进行药物的加减化裁，或是根据治法自行组方、调遣药物。如同样是桂枝汤证，“辨证论治”模式必须对恶风恶寒、发热、汗出、脉浮缓的每一个症状进行病机分析，风寒袭表，则恶风恶寒，正邪相争则发热，卫外不固则汗出，卫气浮盛肌表故脉浮，汗出营弱，脉应之缓。接着归纳病机为风寒袭表，卫强营弱，营卫不和。确立表寒虚证的证型。八法中的“汗”法是其对应的治法，具体的治疗方法是解肌祛风、调和营卫。以法统方，选择具有解肌祛风、调和营卫的功效的桂枝汤。 2.3辨证论治的关键 辨证论治的关键是随机应变。首先，辨证论治所治疗的直接对象，不是具体的症状、体征，而是症状所反映的病机。以“病机”将症状和治法连接起来。可见辨证论治的关键是确定病机证型，围绕病机展开治疗。“在某种意义上，辨证论治就是辨病因病机论治，这才是中医辨证论治理论的活的灵魂”[3]。辨证论治模式的治疗围绕病机而进行，方药的应用是“随机应变”。 2.4辨证论治的特点 辨证论治的特点是环环相扣。辨证论治整个过程就是：收集症状——分析每一个症状的病机——综合所有症状的病机，判定证型——确立治法——选定具有相应治疗功效的方剂及药物，是一个比较复杂的“系统工程”，环节很多，有人提出是三段十二步或三段十步。 辨证论治的全过程，要求环环相扣，前后呼应。首先是症状与病机对应，其次是病机与治法对应，再次是治法与功效对应，最后是功效与方药对应。 要使一组症状与总病机对应，首先必须做到，每一症状与病机的对应。由于每一个症状有一个或几个病机，但只能判断其中的一个病机。对多个症状的所反映的一组病机，一般的要求作一元化的处理，概括为总的病机。其中分析、推理、归纳的每一个环节都不容有失。同时，要求使用合适的辨证方法。在中医漫长的发展过程中，形成了多种形式的辨证方法，有八纲辨证、脏腑辨证、病因辨证、经络辨证、气血津液辨证，有三焦辨证、卫气营血辨证等。面对病人的具体临床征象，使用什么样的辨证方法，也必须有个正确的选择。 限于篇幅，本篇论文不能一次转载完， 请大家关注本公众号，下期讲转载剩下部分—— 随证治疗与辨证论治（下） 在下期中将着重对比两种用药模式 赵鸣芳教授坐诊时间如下： 南京地区： 周一上午：南京传统中医门诊部 赵鸣芳中医工作室（凤凰西街208号凤凰花园城南门），预约电话：025-66039012 周一下午：明基医院国医堂（建邺区河西大街71号，地铁10号线中胜站） 周二上午：南京君和堂中医馆（中山南路219号，地铁1号线张府园2号口北200米） 周二下午：南京中医药大学国医堂（汉中路282号，地铁2号线汉中门站1号出口） 常熟地区：同仁堂常熟店（常熟市新颜路1号，东明医院对面）每月最后一个周六全天及周日半天。预约电话：0512-52733961 赵鸣芳，南京中医药大学教授，中医学博士，六代中医世家传人，中华中医药学会会员，仲景学说专业委员会委员，江苏省经方研究委员会副主任委员。长期致力于经典方药应用规律研究，集30年临床，在使用经方治疗各科疑难病症方面积累了丰富经验，多次受邀出访德国、法国、新加坡、香港、澳门等国家和地区进行讲学和临床诊疗。 【擅长治疗】 1、呼吸系统疾病：鼻炎、鼻窦炎、长期发热、久咳、干咳、哮喘等； 2、消化系统疾病：口腔溃疡、胃炎、肠易激综合症、溃疡性结肠炎、慢性胆囊炎、长期便秘等； 3、泌尿系统疾病：慢性肾盂肾炎、慢性肾小球肾炎引起的水肿，反复尿路感染、前列腺增生引起的尿频、小便淋漓不尽、小腹胀痛等； 4、免疫系统疾病：类风湿关节炎、强直性脊柱炎、过敏性紫癜等； 5、运动系统疾病：颈椎病、腰椎间盘突出等； 6、皮肤病：牛皮癣、湿疹、日光性皮炎、神经性皮炎等； 7、亚健康的调理与养生保健 |
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