 1．发病部位虽异，病机特点则同 消化道肿瘤虽有食道、胃、肠等发病部位之异，但“正气耗损，正不胜邪”却是其相同的病机特点。究其病因，主要是饮食不节，情志失调，感受邪毒，或久病失养所致，涉及的脏腑主要是脾、胃、肝、肾，正气不足，脾胃虚弱，邪毒侵袭，生痰成瘀，积湿成浊，郁久化热，积久蕴热成毒，以脾虚、湿热、痰瘀最为重要。迁延日久，伤阴耗血，脾胃升降失司，脾胃受损，病机重点在痰、湿、瘀、热、虚。 一方面，肿瘤的生长需耗损大量的气、血、津液，而另一方面，“脾胃为气虚生化之源”，素体亏虚，脾胃运化功能减退，又影响人体营养物质的生成，导致全身正气更加亏虚。正气愈虚，抗邪乏力，则邪实留着尤不易消，形成“虚虚实实”的恶性循环。对于经过手术，化疗、放疗、靶向治疗等治疗的肿瘤患者而言，“正气亏虚，余毒未尽，伏邪内蕴”是肿瘤复发与转移的前提，“正气亏虚，正不胜邪”仍是肿瘤复发与转移的关键。 2．证辨虚实主次，治当邪正兼顾 所有消化道肿瘤的患者，无一不表现为正虚邪恋，虚实夹杂。但本虚与标实之间尚有主次之分，临证当详察细辨。首先就局部和整体的关系而言，局部为实，整体为虚。其实有热毒、气滞、血瘀、痰凝之辨，其虚则有气血阴阳之别。其次，就肿瘤的病程阶段性而言，早期以实为主，病久正虚为主。肿瘤的发生，虽总属本虚标实，虚实夹杂，但因其发展的阶段不同，而有虚实主次之分。 3．益气养阴活血，抗癌防止复发 笔者通过对消化道肿瘤的多年的临床经验探讨，发现气阴两虚、痰湿内阻、血瘀热郁是消化道肿瘤的主要病机，并因此研制了益气养阴清热、活血抗癌抗复发为主的方剂，常用药物黄芪、玉竹、法半夏、麦冬、仙鹤草、薏苡仁、莪术、蛇舌草、灵芝等。故用黄芪、灵芝益气扶正；玉竹、麦冬清养胃阴；久病入络，癌肿多由痰瘀热毒互结所致，故用莪术活血化瘀；法半夏燥湿化痰；薏苡仁清热利湿，健脾化痰；仙鹤草补虚消积；蛇舌草清热解毒。其中薏苡仁、蛇舌草、半枝莲、灵芝等均有抗肿瘤防止复发的作用。该方至平至缓，药味醇正，扶正而不碍邪，祛邪而不伤正。 案例：李某，男，50岁，2008年04月08日初诊。患者胃脘胀满疼痛半年余，2月前在江苏省人民医院查胃镜诊断为贲门癌，随即住院手术治疗。术后病理示贲门腺癌。现上腹部胀满，纳食不香，时有嗳气，口干，神疲乏力，形体消瘦，有时咯白色粘稠痰，量多，夜寐不佳，大便干结，3日一行，舌暗红，苔薄黄腻少津，脉细。证属气阴两虚，湿热痰瘀，治以益气养阴，清热利湿，化痰活血，处以芪竹汤加减。处方：黄芪10g，玉竹15g，法半夏6g，麦冬15g，仙鹤草15g，薏苡仁15g，莪术10g，蛇舌草15g，灵芝10g，大贝10g，炙远志6g，炒莱菔子15g，炒谷麦芽各15g。服药7剂。二诊：胃脘胀满不适较前稍好转，饮食稍增，夜寐转香，精神转佳，咯痰较前明显减少，仍大便干结，3日一行，舌暗红，苔薄少，脉细。治再前方出入，原方加杏桃仁各10g，继服14剂。三诊：胃脘胀满不适较前又有好转，饮食转香，夜寐尚安，偶有咯痰，大便渐畅，1至2日一行，舌暗红，苔薄少，脉细。上方去远志，加炒枳壳10g。再进14剂。四诊：胃脘稍有胀满不适，纳食尚可，夜寐安，无咯痰，大便畅，日行1次。此后用上方加减出入，共调理半年余，患者精神可，纳食香，二便调，夜寐安。 胃癌术后患者胃气多弱，用药不宜剂量过大，用药不可过猛，宜缓图之以收佳效，正如费伯雄所曰：“天下无神奇之法，只有平淡之法，平淡之极，乃为神奇”。一诊因患者痰多色白粘稠，胃纳不香，故初诊用芪竹汤加用大贝润肺化痰，炙远志化痰兼以安神，炒莱菔子降气化痰，兼以消食和胃通便，炒谷麦芽消食和胃，本案辨证准确，且所加药物多一药多功，故服药7剂咯痰、脘胀、夜寐等不适即见好转；二诊患者仍大便干结不畅，故加杏桃仁既降气化痰，又润肠通便；三诊因患者夜寐尚安，故去化痰安神之远志，改为降气化痰、消痞通便的炒枳壳；后继用芪竹汤加减，缓缓图之，以收全功。 4．同病不同治法，贵在对症治疗 辨病与辨证是中医治疗疾病的基本原则，在明确诊断的前提下进行中医的辨证施治，对每一位消化道肿瘤的患者，西医辨病主要是根据患者的病理、临床分析及整体状况，采用手术或放疗、化疗等方法治疗，中医根据疾病全身和局部的症状，结合舌苔、脉象，辨证选用不同的方药进行施治，同时注意随症加减，运用中医理论，指导临床用药，参考现代药理研究，处方中常加入几味具有抑制肿瘤细胞生长、抗癌抗复发的药物，如灵芝、半枝莲、白花蛇舌草等。如患者有胃脘疼痛，痞满，苔黄腻，多为脾胃湿热证，治宜合用连朴饮加减；痞满，苔黄腻伴有厌食生冷或畏寒、四肢不温，多为寒热错杂证，治宜合用半夏泻心汤加减；胃脘隐痛，舌淡苔白，舌边有齿印，苔薄黄，多为脾虚湿热证，治宜合用香砂六君子汤加减；口干喜饮，舌红苔少或苔花剥，多为胃阴亏虚证，治宜合用慎柔养真汤加减；胃脘刺痛，痛又定处，夜间痛甚，舌淡紫或紫黯，舌下静脉怒张，多为瘀血内阻证，治宜合用丹参饮或活络效灵丹等。 笔者认为中药治疗是否有效，决定于辨证是否精当。立法应消补并用，通补兼施，时时注意顾护胃气，制定理、法、方、药，是为正道。处方不在大，用药不在多，药物对症，抓住主要矛盾，也可轻可去实，起到四两拨千斤的作用，兹以一例随症加减变换处方的案例与读者共飨。 案例：王某，女，59岁，2008年08月18日初诊。患者胃脘胀痛间作10年余，自诉7、8年前曾查胃镜诊断为慢性萎缩性胃炎伴肠化，3月前因呕吐时作，时有吞咽困难，遂至淮安人民医院查胃镜诊断为贲门癌，随即住院手术治疗，术后病理示贲门腺癌，并行化疗1疗程。因患者呕吐等反应较重，不能耐受，遂要求中医治疗。就诊时患者时有呕吐，呕吐物为胃内容物，夹有少量白色粘稠痰，不思饮食，稍多食则胃脘胀满，甚则呕吐，时有嗳气，口干，神疲乏力，有时咯白色粘稠痰，夜寐不佳，大便干结量少，3至4日一行，舌暗红，苔薄黄腻，脉细。证属气阴两虚，胃失和降，治以益气养阴，清热和胃，处以《济生》橘皮竹茹汤加减。处方：橘皮10g，竹茹10g，枇杷叶10g，麦冬15g，姜半夏10g，生甘草5g，太子参10g，茯苓10g，芦根15g，莱菔子15g，炒谷麦芽各15g。服药14剂。二诊：呕吐未作，咯痰已愈，饮食稍增，有时嗳气，口干，乏力，夜寐转香，大便干结3日一行，舌暗红，苔薄少，脉细。治以益气养阴，清热和胃，扶正祛邪，处以芪竹汤加减。处方：黄芪10g，玉竹15g，法半夏6g，麦冬15g，仙鹤草15g，炒薏苡仁15g，莪术10g，蛇舌草15g，灵芝10g，炒莱菔子15g，炒谷麦芽各15g。继服28剂。三诊：患者服完上药后纳食转香，偶有嗳气，乏力好转，大便调，日行一次。此后继用芪竹汤加减出入治疗2个月后患者无明显自觉不适症状，纳食香，二便调，夜寐安。嘱原方续服巩固治疗，定期随访。 本案患者初诊时以呕吐为著，辨为胃热失和，气阴两伤，故首诊用了《济生》橘皮竹茹汤。该方清热和胃，降气化痰，益气养阴，用于该患甚为合适。方中橘皮、姜半夏降气和胃化痰止呕，竹茹、枇杷叶清热和胃，化痰止呕，四药相合止呕效佳。太子参、麦冬、生甘草益气养阴，茯苓利湿健脾以杜生痰之源，加用芦根清热生津和胃止呕，莱菔子消食除胀降气化痰，炒谷麦芽消食和胃。后患者呕吐止，咯痰愈，遂改用芪竹汤加减，益气养阴，扶正抗复发治疗，经调理治疗后患者症状消失，精神好转，纳寐香，二便调。因辨证准确，选方用药严谨有度，故取得了良好的效果。 胃癌术后患者多本虚标实，虚实夹杂。治疗时当扶正祛邪兼顾。以正虚为主者，当以扶正为首；以邪盛为主者，当以祛邪为要。如案例中先用《济生》橘皮竹茹汤祛邪扶正，次用芪竹汤扶正祛邪，故我们在临证时要灵活变通，使方随证转，绝不可胶柱鼓瑟，机械套方。 5．定期体检复查，坚持长期治疗 单兆伟教授根据“未病先防，既病防变，已病防传”的治未病思想，主张消化道肿瘤患者认真治疗，按时服药，坚持长期服药，定期复查B超、CT、胃肠镜等，随访患者各项检查指标，特别是肿瘤相关指标，以监测病情的发展变化。对于消化道肿瘤术后病人，早期以服用汤药为主，兼以膏方辅助治疗，待症情缓解后，再考虑每年只服膏方调理，延迟生存期，提高生活质量。秦伯未曰：“膏方者，盖煎熬药汁成脂溢而所以营养五脏六腑之枯燥虚弱者，故俗亦称膏滋药”，“膏方非单纯补剂，乃包括救偏却病之义”。单兆伟教授认为膏方具有治病与调补的双重作用，消化道肿瘤术后患者精血亏虚，适合用膏方调养，可以起到治疗疾病作用，同时可以全面调理身体，改善体质，使患者阴阳气血平衡，从而达到预防复发与转移的作用。 6．注意饮食摄生，调畅精神情志 消化道肿瘤患者由于部分或全胃被切除，甚则部分小肠也被切除，因此，出现暂时或永久性的消化功能障碍，李东垣《脾胃论》曰：“内伤脾胃，百病由生。”因此，饮食调节对于消化道肿瘤患者非常重要，单兆伟教授用药常处以药性平和之品，重视药食同源之品，以顾护胃气，在长期用药过程中使患者能够坚持服药而不戕伐胃气，嘱咐饮食宜清淡、易消化之品，逐步增加食量和食物种类，可使用百合、山药、薏米等药食同源，益胃健脾之品，起到食疗的作用，同时嘱患者“忌辛辣刺激、坚硬粗糙、油腻之品、发物”等，戒烟限酒，养成良好的饮食习惯，情志抑郁的患者，单教授常引用魏·嵇康《养生论》“合欢蠲忿，萱草忘忧，愚智所共知也”说道“金针菜即黄花菜，又名忘忧草”，而嘱患者可多食金针菜。 此外，消化道肿瘤术后患者思想负担重，精神压力大，常表现为性情急躁或抑郁等不良情绪，消化道系统存在脑—肠轴神经网络，情绪不佳影响消化液的分泌及胃肠的蠕动，进而出现或加重某些胃肠道症状，如恶心、呕吐、食欲不佳、腹痛腹泻等。不良情绪还可以导致大脑皮层神经以及内分泌系统功能异常，引起疾病。因此，单兆伟教授常通过移情、疏导等方法消除恐癌心理，以达精神养生调摄的目的，指导病人根据个人喜好，适当做一些有益健康的娱乐活动，转移悲观情绪，保持健康的心态，从而达到延长患者生存期并改善生活质量的目的。  单兆伟简介：江苏省中医院主任中医师。师从孟河传人张泽生教授和国医大师徐景藩教授。“国务院政府特殊津贴”和“全国卫生系统先进工作者”荣誉称号获得者。被授予中华中医药学会脾胃病分会脾胃病学术杰出贡献奖。从事中医临床工作50余年，形成了独特的学术思想和诊疗体系，成为公认的脾胃病大家，尤擅长脾胃系统疾病及内科疑难疾病的诊治，疗效显著。作为全国老中医药专家学术经验继承指导老师，培养学术继承人4人，全国优秀中医临床人才6人。担任南京中医药大学博士生导师、中国中医科学院博士后合作导师，先后培养博士后3人，博士40人，硕士42人，在读硕士研究生3人。1997年来主持国家级课题1项，省部级课题3项。获得省部级科技进步奖3项。撰写出版学术著作1部，主编学术著作6部，副主编学术著作2部，参编学术著作5部。曾任中华中医药学会脾胃病分会副主任委员、江苏省中医药学会脾胃病专业委员会主任委员、江苏省中西医结合学会消化病专业委员会副主任委员、南京中医药学会副理事长。现任中华中医药学会脾胃病分会名誉主任委员、南京中医药学会名誉顾问、中医脾胃病临床研究基地学术带头人。整理者：南京中医药大学研究生严湖 |
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