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怎么理解阳明经证？ 白虎汤是个小方子，但是要掌握好它，并不容易。 不容易，是因为我们很容易被既有的理论框住了思维。 大家知道，白虎汤可以用于阳明经证。 什么是阳明经证？大致来说阳明证分为两类，一类是阳明腑实证，也即是“胃家实”，痞满燥实四大证，患者表现为腹痛拒按，潮热便秘，这个时候应该用大小承气汤；另外一类则为阳明经证，所谓阳明经证，《伤寒论》中也有这么一段定义：
这一段话很好理解，就是发热，大汗，不恶寒，反而怕热。 在伤寒论第六条，论及“风温”时，有这么一段阐述：
我个人认为，阳明经证和“风温”本质上是同一种证型。这种证型总的特点就是不恶寒，反而恶热。体现在患者身上就是大汗使劲流，身体灼热。脉象就是脉洪大，或者脉浮大，或者脉滑。发展到后面就如火上的蒸笼一般，蒸汽向上弥漫，肌肉越来越重，但是锅底津液逐渐枯燥，发展到最后势必“鼻息必鼾，语言难出”，甚至阴损及阳，导致亡阴亡阳。 也就是说，阳明经证的实质就是，一个是里有大热，有实火，一个就是津液的快速消耗。 遇到阳明经证，就要迅速使用白虎汤及其变方。 靠“是否恶风、恶寒”来判断是太阳发热，或阳明发热，行不通！ 虽然阳明经证，理解起来不难，可是实际操作时，非常容易错过白虎汤类方的最佳入场时间。因为六经的传变太快了，有可能很快就太阳证变阳明经证；或者干脆绕过太阳证，直接发为阳明经证；或者太阳，阳明同时发病，也就是所谓的太阳阳明合病；或者太阳证尚未痊愈，阳明证又来了，称为太阳阳明并病。 总之战场情况复杂，敌人难搞定啊。 而《伤寒论》提供给我们的鉴别方法又不够全面，比如那个“不恶寒，反恶热”的鉴别手段，就教人困惑。 从现代医学而言，无论你是什么原因导致的高热——外敌入侵，如感染；自身出了问题，如暑热症、新生儿脱水热、颅内损伤；还是各种诱因，例如疫苗接种，输液输血导致的变态反应——是的，它们都会导致患者出现全身发冷，肌肉起鸡皮疙瘩，手足颤抖，现代医学叫它恶寒战栗，简称寒战。 可见，阳明证也是会出现恶寒，恶风的，实际上《伤寒杂病论》也如实记录了这一临床现象： 如《伤寒论》第168条云：
又如《金匮.痉湿暍病脉证第二》云：
可见，靠恶寒，还是恶热来判断病在太阳，或病在阳明，是行不通的。 或许正因为，难以把握“白虎汤类方”的入场时间，导致温病派的崛起——既然用了姜附桂这些药物发汗这么厉害，容易耗伤津液，又掌握不了用清热生津药物的时间，那么就干脆就用辛凉解表的方法，用薄荷，银花，连翘这些药物，岂不更加安全？ 那么，该怎么办呢？ “渴”和“热结在里”是开门的钥匙 相对于，恶寒，恶风，恶热这类患者自己都容易混淆的表述，“渴”是一个相对容易判断的指标。 渴代表着患者体内的津液开始出现匮乏。 伤寒杂病论，论及白虎汤类方证的条文，一共有14条，其中10条出现了渴，或为渴欲饮水，或为渴不解，或为大渴，或为口燥渴，或为大烦渴，或为身热而渴。 热结在里，火向外熏，是白虎汤类方证的本质；而口渴，口不知味，自汗出，脉浮大，脉洪大则为白虎汤类方证的外在表现。 如果觉得这种鉴别方法，还不够，我们也可以借助现代工具来判断，是病在表或在里，患者津液丰盈或亏虚。 当然现代工具只是望闻问切的延伸，只是参考。 “血常规”检查可以帮助我们判断患者是外邪犯表，还是自身出现了问题。 如果是外邪犯表，细菌性的会有“中性粒细胞百分比升高而淋巴细胞百分比降低”，有时还伴有白细胞总数的增高；病毒性则相反，会出现“中性粒细胞百分比下降而淋巴细胞百分比升高”；你再观察，患者是否有正邪相争于表的表现，如鼻塞，流涕，咳嗽等等，就很容易知晓病邪在表，在里。 如果患者“血常规”未见明显异常，同时没有咳嗽、流涕、打喷嚏、鼻塞等上呼吸道症状，患者又有高热，又渴，你就要考虑，是不是出现了“直接发为阳明经证”的情况。 检查“电解质”则可以帮助我们判断患者津液匮乏的程度，一般来说，阳明经证，多有高热，大汗等表现，汗水蒸发了，但电解质还在，容易出现高渗性脱水，特点是失水＞失电解质，出现高血钠。 这个时候可投予“白虎汤”。 白虎汤解 理解了白虎汤证的本质：里热和津液匮乏。 白虎汤的方药就很容易理解了。
石膏味辛微寒，可外清肌肉之热，内除胃肺之热。 知母辛苦寒而润，可清胃，肺，膈，肌之热，滋胃，肺，肾之阴。 两药相伍，将表热透散于外，里热潜消于内。 炙甘草，粳米，可补胃气，生津液，并且防止石膏，知母之大寒伤及脾胃。 其实我觉得，白虎汤中加入补中益气，守护气津的大枣，效果会更好。 下篇继续聊白虎汤的实际运用。 欢迎关注微信公众号：医师黄继斌 一个坚持手工、慢速、思考中医的地方 |
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