【临床医师】2017年实践技能第二站考官手册1-4节

第一章  基本操作

一、手术区消毒、铺巾

1号题（碘伏消毒）

【临床情景】张先生，34岁。转移性右下腹痛2天，加重6小时。腹痛呈持续性，伴恶心、呕吐。查体：体温37.8℃麦氏点有固定压痛、反跳痛。拟经麦氏切口手术治疗。已完成术前准备，张先生仰卧于手术台上。 【要求】请用聚维酮碘（碘伏）为患者（医学模拟人）进行手术区域皮肤消毒并铺手术巾手术单。
【时间】11分钟
评分标准（全过程任何步骤违反无菌操作原则，一处扣2分）	总分20分
（一）消毒前准备	2分
1.戴帽子、口罩（头发、鼻孔不外露）。		0.5分
2.手术野皮肤暴露范围正确上自乳头连线水平以上，下至大腿中段。		1分
3.手术刷手（可口述）		0.5分
（二）消毒操作过程	8分
1.考生一手端盛有碘伏棉球的消毒碗，另一手持卵圆钳，站立于患者右侧。		1分
2.首先将碘伏滴入肚脐内，涂擦时绕过脐部。涂擦完毕，翻过卵圆钳用棉签的另一侧将肚脐内的消毒液蘸干（第2遍和第3遍可不再专门消毒肚脐，也可以和第1遍相同）。		2分
3.以麦氏切口为中心，自上而下、由内及外消毒皮肤。（1分）每一次涂擦不留空白区。（1分）		2分
4.共消毒3遍，每遍均不超过前一遍范围。		1分
5.消毒过程中，一直保持卵圆钳头端低于握持端。		1分
6.消毒范围上自乳头连线，下至大腿上、中1/3交界处，两侧至腋中线。		1分
（三）铺巾操作过程	6分
1.用四块无菌巾，内折少许，铺盖在拟定切口四周，反折部靠近切口。铺巾后手术野皮肤暴露不要过于宽大。		2分
2.先铺患者会阴侧无菌巾，最后铺靠近考生侧无菌巾。用四把巾钳固定。		2分
3.铺中单（考官协助）在拟定切口上、下方各铺一块中单。		1分
4.铺中单（考官协助）铺大单时先将洞口对准拟定切口，然后将大单头盖过麻醉架，两侧和足端下垂超过手术台边30cm。		1分
（四）提问	2分
1.碘伏消毒的优点是什么？ 答：优点是不需要脱碘，刺激性小，适用于各个部位的消毒。		1分
2.若术者已经穿好手术衣，铺治疗巾时，应该先铺哪一侧? 答：应铺术者这一侧，可以避免术者的手术衣受到污染。		1分
（五）职业素质	2分
1.在操作过程中无菌观念强，动作轻柔规范，体现爱护患者的意识。		1分
2.着装整洁，仪表端庄，举止大方，语言文明，认真细致，表现出良好的职业素质。		1分

 2号题（碘酊+酒精消毒）

【临床情景】王女士，56岁。右下腹痛2天，伴下坠感，逐渐加重。既往有类似病史。查体：体温38℃，有下腹压痛，行双合诊时在右侧盆腔发现6cm×4cm肿块，触痛明显。拟经右下腹旁正中切口手术治疗。已完成术前准备，王女士仰卧于手术台。 【要求】请用碘酊和酒精为患者（医学模拟人）进行手术区域皮肤消毒并铺手术巾、手术单。
【时间】11分钟
评分标准（全过程任何步骤违反无菌操作原则，一处扣2分）	总分20分
（一）消毒前准备	2分
1.戴帽子、口罩（头发、鼻孔不外露）。		0.5分
2.手术野皮肤暴露范围正确 上自乳头连线水平以上，下至大腿中段。		1分
3.手术刷手（可口述）。		0.5分
（二）消毒操作过程	8分
1.考生一手端盛有2﹪碘酊或70﹪乙醇液（酒精）棉球的消毒碗，一手持卵圆钳，站立于患者右侧。		1分
2.第一遍用碘酊涂擦，首先将碘酊滴入脐内的消毒液蘸干，晾干后第二遍和第三遍用70﹪酒精棉球涂擦脱碘。		2分
3.以右下腹旁正中切口为中心，自上至下、由内至外消毒皮肤。（1分）各次涂抹之间不留空白区。（1分）		2分
4.每遍均不超过前一遍范围。		1分
5.消毒过程中，一直保持卵圆钳头端低于握持端。		1分
6.消毒范围上自乳头连线，下至大腿上、中1/3交界处，两侧至腋中线。		1分
（三）铺巾操作过程	6分
1.用四块无菌巾，内折少许，铺盖在拟定切口四周，反折部靠近切口。铺巾后手术野皮肤暴露不要过于宽大。		2分
2.先铺考生对侧或患者会阴侧无菌巾，最后铺靠近考生侧无菌巾。用四把巾钳固定。		2分
3.铺中单（考官协助）在拟定切口上、下方各铺一块中单。		1分
4.铺大单（考官协助）铺大单时先将洞口对准拟定切口，然后将大单头盖过麻醉架，两侧和足端下垂超过手术台边30cm。		1分
（四）提问	2分
应用2﹪碘酊进行皮肤消毒后，为什么要用70﹪酒精脱碘？ 答：用酒精脱碘可以避免碘在皮肤表面滞留时间过长而损伤表皮。		2分
（五）职业素质	2分
1.在操作过程中无菌观念强，动作轻柔规范，体现爱护患者的意识。		1分
2.着装整洁，仪表端庄，举止大方，语言文明，认真细致，表现出良好的职业素质。		1分

 

 二、手术刷手法

【临床情景】您正在准备参加一台腹腔镜胆囊切除手术。 【要求】请用肥皂水刷手法进行刷手。
【时间】11分钟
评分标准（全过程任何步骤违反无菌操作原则，一处扣2分）	总分20分
（一）刷手前的准备	2分
1.换鞋、换刷手衣，戴帽子、口罩（头发、鼻孔不外露）。		1分
2.将刷手衣衣袖挽至肘上10cm处。		1分
（二）刷手及擦干操作过程	10分
1.刷手  考生用消毒毛刷蘸消毒肥皂水刷手，按指尖、手、腕、前臂至肘上10cm处顺序进行。（2分）两上肢各部位按顺序交替进行刷洗。（1分）		3分
2.刷完一次后用清水将肥皂水冲去。（1分）冲洗时保持拱手姿势。（1分）共刷洗3遍，每遍3分钟（可口述）。		3分
3.擦手  折叠无菌小毛巾成三角形，尖端朝下，按由手部向上臂（肘上6cm处）顺序擦干。		2分
4.先擦干一只手臂，翻转毛巾或跟换毛巾或更换毛巾在擦另一只手臂。（1分）擦过肘部的毛巾不能在接触手和前臂。		2分
（三）浸泡及晾干过程	4分
1.将手、前臂到肘上6cm处浸泡在70﹪酒精内。		2分
2.浸泡时间5分钟（可口述）		1分
3.手臂浸泡后保持拱手姿势，待其自然晾干。		1分
（四）提问	2分
1.肥皂水刷手时，特别要注意哪些部位的刷洗？ 答：特别要注意甲缘、甲沟、指缝及肘部的刷洗。		1分
2.手术刷手时，是否需要应用无菌生理盐水冲洗？为什么？ 答：不需要。刷手过程主要是为了清洁手臂，而不是消毒。		1分
（五）职业素质	2分
1.在操作过程中，无菌观念强，动作轻柔规范。		1分
2.着装整洁，仪表端庄，举止大方，语言文明，认真细致，表现出良好的职业素质。		1分

三、穿脱手术衣、戴无菌手套

1号题（穿脱交叉式手术衣）

【临床情景】你作为参加疝修补术的住院医师，已完成手臂消毒。 【要求】请穿无菌手术衣（前交叉式），戴无菌手套。术后，因需要立刻参与下一台手术，请脱去手术衣及手套，准备接台手术。
【时间】11分钟
评分标准（全过程任何步骤违反无菌操作原则，一处扣2分）	总分20分
（一）穿无菌手术衣、戴无菌手套过程	10分
1.拿起叠放着的手术衣，双手不能触及下面的手术衣。		1分
2.双手分别提起手术衣的衣领两端，抖开手术衣，有腰带的一面向外。		1分
3.将手术衣略向上拋起，顺势双手向前上方同时插入袖筒，助手在身后协助穿。		1分
4.身体略向前倾，使腰带悬垂离开手术衣。（1分）双手交叉提起左右腰带向后递，由助手在身后接住并打结。(2分)		3分
5、穿手术衣过程中，手及前臂不能高过双肩，不能低于腰部。		1分
6、戴无菌手套。		3分
（1）左手自手术套袋内捏住手套翻折部，取出手套，右手插入右手手套内。（1分）
（2）已戴手套的右手（除拇指外）四指插入左手手套翻折部，左手插入手套内，将左手手套翻折部翻至手术衣袖口上。（1分）
（3）用戴好手套的左手四指插入右手手套的翻折部，将翻折部翻至右手手术衣袖口上。（1分）
（二）脱手术衣、手套的过程	6分
1.嘱助手在背后解开腰带及领结等。		1分
2.嘱助手面对考生，拉住考生手术衣衣领，向前翻转拉下手术衣，使手套套口翻转于手腕部。		1分
3.考生一手插入另一只手手套的翻折部，脱下手套。（1分）已脱掉手套的手捏住另一手手套的内面，脱下第二只手套。（2分）		2分
4.双手不能接触手套的外侧面。		2分
（三）提问	2分
穿包背式手术衣时，应该先系腰带还是先戴无菌手套？为什么？ 答：应先戴无菌手套，因为腰带系于腰前，是绝对无菌区域。		2分
（四）职业素质	2分
1.在操作过程中，无菌观念强，动作轻柔规范。		1分
2.着装整洁，仪表端庄，举止大方，语言文明，认真细致，表现出良好的职业素质。		1分

 2号题（穿脱包背式手术衣）

【临床情景】你作为外科住院医师，今天需要参加两台手术。第一台是甲状腺腺瘤切除手术，第二台是阑尾切除手术。现已完成手臂消毒，进入手术室。 【要求】请穿无菌手术衣（包背式），戴无菌手套。然后，为了接台参加第二台手术，请脱去手术衣，手术套，准备接台手术。
【时间】11分钟
评分标准（全过程任何步骤违反无菌操作原则，一处扣2分）	总分20分
（一）穿无菌手术衣、戴无菌手套过程	10分
1.拿起叠放着的手术衣，双手不能触及下面的手术衣。		1分
2.双手分别提起手术衣的衣领两端，抖开手术衣，有腰带的一面向外。		1分
3.将手术衣略向上拋起，顺势双手向前上方同时插入袖筒，请助手（考官）在身后协助穿手术衣，使双手伸出袖口。		1分
4.戴无菌手套
（1）左手自手术套袋内捏住手套翻折部，取出手套，右手插入右手手套内。		1分
（2）已戴手套的右手（除拇指外）四指插入左手手套翻折部，左手插入手套内，将左手手套翻折部翻至手术衣袖口上。		2分
（3）用戴好手套的左手四指插入右手手套的翻折部，将翻折部翻至右手手术衣袖口上。		1分
（二）脱手术衣、手套的过程	6分
1.考生自行解开腰带，由助手在背后解开领结。		1分
2.嘱助手面对考生，拉住考生手术衣衣领，向前翻转拉下手术衣，使手套套口翻转于手腕部。		2分
3.考生一手插入另一只手手套的翻折部，扯下手套；已脱掉手套的手捏住另一手手套的接触皮肤侧（内面），扯下第二只手套。		2分
4.双手不能接触手套的外侧面。		1分
（三）提问	2分
穿包背式手术衣时，应该先系腰带还是先戴无菌手套？为什么？ 答：应先戴无菌手套，因为腰带系于腰前，是绝对无菌区域。		2分
（四）职业素质	2分
1.在操作过程中，无菌观念强，动作轻柔规范。		1分
2.着装整洁，仪表端庄，举止大方，语言文明，认真细致，表现出良好的职业素质。		1分

四、手术基本操作：切开、缝合、结扎、止血

1号题

【临床情景】李先生，23岁。发现左上臂皮下肿块2年，近期稍增大。体检扪及局部肿块，25cm※2cm，至软，边界清。初步诊断为脂肪瘤。拟行脂肪瘤切除术。 【要求】请为患者(医学模拟人或道具)行切开、缝合的操作（切口长3cm，间断缝3针，不做肿瘤切除。）
【时间】11分钟
评分标准（全过程任何步骤违反无菌操作原则，一处扣2分）	总分20分
（一）操作前准备	4分
1.戴帽子、口罩（头发、鼻孔不外露），手术刷手（口述）。		1分
2.以预定切口为中心从内向外行手术区域的常规消毒3遍，范围正确，手术区铺洞巾。		1分
3.戴无菌手套		1分
4.选择合适的手术刀片、三角针、缝线。		1分
（二）切开、缝合操作过程	12分
1．用2％利多卡因行局部浸润麻醉。		1分
2.正确安装刀片。		1分
3.用拇指和示指在切口两侧固定皮肤。（1分）在模具上作皮肤切开，执刀方法正确。（1分）切开的手法正确（垂直下刀，水平走刀，垂直出刀）。（1分）		3分
4.切口长度适中，切口整齐，深度均匀。		1分
5.缝合前先用70％酒精棉球消毒切口旁皮肤，一手持有齿镊，另一手持持针钳，握持方法正确，持针钳位置正确（于缝针的中后1/4-1/3处）。		1分
6.缝合伤口  缝合手法正确（垂直进针，沿缝针弧度挽出），不留死腔。（2分）打结手法正确，松紧适度，剪线法手法正确，线头长短适中。（1分）		3分
7.针距、边距适当。（1分）皮肤对合整齐。（1分）（间距、线距为1cm）。		2分
（三）提问	2分
1.     皮肤切开时，为什么术者常常绷紧皮肤？ 答：为了固定皮肤，这样切口可以更加整齐。		1分
2.     腹腔内丝线结扎后，剪线线头应保留多长？ 答：丝线线头应保留2mm。		1分
（四）职业素质	2分
1.操作前能以和蔼的态度告知患者手术的目的，取得患者的配合。操作时注意无菌观念，动作轻柔，体现爱护患者的意识。操作结束后告知患者有关注意事项。		1分
2.着装整洁，仪表端庄，举止大方，语言文明，认真细致，表现出良好的职业素质。		1分

 2号题

【临床情景】张先生，47岁。接受皮质囊肿切除术，目前已切除皮质囊肿。 【要求】请上台为患者(医学模拟人或道具)行切口皮肤缝合、打结的操作（单纯间断缝合5针，用单手打结方法打结）。
【时间】11分钟
评分标准（全过程任何步骤违反无菌操作原则，一处扣2分）	总分20分
（一）操作前准备	4分
1.戴帽子、口罩（头发、鼻孔不外露），手术刷手（口述）。		1分
2.戴无菌手套		1分
3.选择三角针，选择合适的缝线。		1分
4.用70％酒精棉球消毒切口皮肤。		1分
（二）切开、缝合操作过程	12分
1.持有齿镊方法正确，提起缝合皮缘。		1分
2.持针钳握持方法正确，持针钳夹针位置正确（于缝针的中后1/4-1/3处）。		2分
3.缝合伤口  缝合手法正确（垂直进针，沿缝针弧度挽出），不留死腔。		2分
4.打结手法正确  结扎线来回方向交错，第一个结与第二个结方向相反。（2分）结扎牢固可靠，不滑脱，松紧适度。（2分）		4分
5.剪线手法正确，线头长短适中。		1分
6.针距、边距恰当。（1分）皮肤对合整齐。（1分）		2分
（三）提问	2分
1.     常用的内翻缝合法有哪几种？ 答：垂直褥式内翻缝合法、水平褥式内翻缝合法，以及荷包口内翻缝合法。（答出任意两项得1分）		1分
2.     在胸、腹腔内行深部打结，主要应用哪一种打结方法？为什么？ 答：主要用双手打结法，因为这种方法结扎更可靠。		1分
（四）职业素质	2分
1.操作前能以和蔼的态度告知患者手术的目的，取得患者的配合。操作时注意无菌观念，动作轻柔，体现爱护患者的意识。操作结束后告知患者有关注意事项。		1分
2.着装整洁，仪表端庄，举止大方，语言文明，认真细致，表现出良好的职业素质。		1分

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