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子宫内膜异位症（简称内异症）是指子宫内膜腺体和间质异位并种植于子宫腔以外的部位，是一种育龄妇女常见的多因素影响的雌激素依赖的慢性良性疾病，盆腔疼痛是其主要临床症状之一。卵巢、输卵管和宫骶韧带及子宫直肠陷凹腹膜是常见的好发部位。卵巢周围粘连严重，影响卵子排出，若病灶破坏了卵巢实质，则影响卵子的生成，使女性出现排卵障碍；组织粘连引起输卵管梗阻或蠕动异常，从而引起不孕。临床以痛经、月经失调、不孕、盆腔疼痛、性交疼痛为主要表现。 子宫内膜异位症总以血瘀痰阻、肝肾失和为主要病机，因证情复杂，症状因寒热虚实，气血痰瘀，脏腑受损侧重不同而有所不同。由于其病机复杂，侯老对其分型诊治亦各有侧重，分别从寒、热、虚、实、气、血、痰、瘀论治者均有，但不论何型，活血化瘀、软坚化痰是各型的共性，除此之外，侯老强调必须重视肝肾的调理，经血离经根在肝肾，调养肝肾方能使血海藏泻复常，经血不再离经，内膜不再异位。再者子宫内膜异位症已导致不孕，说明已损及肝肾冲任，亦需调养肝肾促使冲任通盛。故侯老认为子宫内膜异位症的基本治疗当是活血化痰、调补肝肾。先以活血化痰为主兼调补肝肾，侧重治疗子宫内膜异位症；待子宫内膜异位症病情好转后，改以调补肝肾为主兼活血化痰，主要促排卵助孕，并控制子宫内膜异位症病情。 侯老认为活血化瘀药可使离经变异的瘀血驱散，可以改善盆腔微循环，调节免疫功能，溶栓抗凝，松解粘连，利于内异病灶萎缩凋亡，提高妊娠率。调养肝肾药可使患者精血充足，冲任通盛。 侯老擅用莪术、鳖甲、没药、薏苡仁、血竭、茯苓活血利湿、软坚散结，达到消散盆腔包块的目的。若月经血中有大片内膜，尤其产生膜痛时，侯老喜加肉桂、蒲黄，以暖宫活血达到膜碎痛消的作用。若有附件区增厚，侯老喜用夏枯草、浙贝软坚化痰，消散粘连，软化病理组织。用药特点是攻补兼施，标本兼治，寒热相调，升降并用，调畅气血，阻止异位内膜的生长，防止经血离经，生瘀结痰，并使肝肾得调，冲任通盛，孕育得成。 子宫内膜异位症疼痛症状不明显者，侯老以调补肝肾为主兼活血化瘀、化痰散结，以促排卵并改善盆腔血液循环，促进异位病灶的萎缩消散、粘连组织的松解，直接助孕。基本方组成：菟丝子、枸杞子、淫羊藿、首乌、黄芪、薏苡仁、制鳖甲、浙贝、柴胡、当归、白芍、丹参、巴戟天、制香附、没药、甘草，并随症加减。 疼痛症状重者，侯老以活血化瘀、化痰散结为主兼益肝肾，侧重治子宫内膜异位症，基本方组成：当归、莪术、水蛭、荔枝核、血竭、桃仁、制鳖甲、生黄芪、首乌、薏苡仁、紫草、枸杞子、淫羊藿、升麻、白芍、甘草，上方随症加减连用3个月，待症状改善后，再用轻度子宫内膜异位症方加减以抑内异、促排卵、助孕。 侯老治疗子宫内膜异位症常随证辨证选择下列药物配对使用—— 败酱草、红藤：热毒瘀结之腹痛。 血竭、三七：月经量多、血块多、腹痛。 莪术、三棱：用于血瘀癥结。 鳖甲、生牡蛎：用于附件增厚，阴道后穹隆结节。 荔枝核、橘核：用于内异结节、触痛者。 紫草、没药：血热癥结。 穿山甲、皂角刺：巧克力囊肿，癥结重。 枸杞子、淫羊藿：肝肾不足、排卵障碍。 首乌、薏苡仁：肝肾不足、癥结。 蒲黄、肉桂：宫寒腹冷痛。 黄芪、升麻：气虚腹坠痛。 谢某，女，30岁。初诊日期：2010 年6月3日。 主诉：婚后3年，未避孕未受孕2年。 现病史：婚后3年曾孕，但孕后8月胎死腹中，之后未再受孕。平日腹胀，右下腹憋痛，性交痛，有时白带中夹血，手足热。体质较好。舌质淡暗。脉弦略数。 月经史：12岁月经初潮，周期28天，经期4～5天。末次月经日期5月30日，量色质正常，经行前后无不适。 妇科检查：外阴已婚未产型，阴道通畅有血迹，子宫颈光滑、正常大小，后穹隆触及2个小结节，触痛（++），双侧附件无压痛。 辅助检查： ①抗子宫内膜抗体（+）。 ②子宫输卵管造影：双侧宫角及输卵管不通。今年1月已行导丝介入治疗。4月11日再次造影，右输卵管上举，左输卵管盘绕，双侧造影剂少量弥散。 ③染色体检查：夫妻均正常。 西医诊断：子宫内膜异位症；继发不孕症。 中医辨证：血瘀气滞痰结不孕症、癥瘕。 中医治疗：化瘀行气、祛痰散结、益冲任。 西医治疗：促排卵。 处方： ①乌贼骨24g，女贞子12g，旱莲草15g，生龙骨30g，生牡蛎30g，荔枝核12g，橘核12g，薏苡仁30g，枳壳20g，枸杞子15g，淫羊藿18g，焦山楂15g，川续断18g。7剂，1日1剂，水煎服。 ②他莫昔芬，月经第5日起，每次10mg，1日2次，连用7天。 6月13日复诊：服药第4天，血止。右下腹仍略痛。改以活血化痰理气为主。 处方：三棱15g，莪术15g，桃仁10g，荔枝核12g，橘核12g，地龙15g，水蛭6g，败酱草15g，红藤15g，薏苡仁30g，紫草18g，枸杞子15g，淫羊藿15g，巴戟天10g，黄芪40g。18剂，1日1剂，水煎服。 7月11日复诊：服药18剂。末次月经日期5月30日，月经未潮。6月30日查尿HCG（－），今日查尿HCG（+），查血HCG 2150IU/mL，P 12.1ng/mL，P 偏低。自觉稍乏力、心悸、手心热，脉滑略数，补冲任之气血，养阴保胎。 下方加减服药至孕3个月。 处方： ①太子参18g，黄芪30g，白术15g，当归12g，熟地黄12g，白芍15g，黄精18g，首乌12g，五味子10g，枸杞子15g，淫羊藿15g，巴戟天10g，桑寄生30g，陈皮15g，甘草10g。7 剂，1 日1 剂，水煎服。 ②地屈孕酮，每次10mg，1日2次，用至怀孕后2个月。 侯老认为，从患者妇科检查分析，尚未造成输卵管、盆腔解剖结构的破坏，经治疗还有可能获愈。根据病情，证属血瘀气滞痰阻，除需活血祛瘀、化痰软坚外，还需先解决湿毒致阴道出血的问题，否则影响活血祛瘀药的应用。首方中除有治疗子宫内膜异位症的药外，较着重使用了活血、止血、止带的乌贼骨、山楂，养阴清热、消炎止血的女贞子、旱莲草，并未用活血化瘀药，但迅速使带停血止。复诊时由于患者体质较好，即立刻应用三棱、莪术、桃仁、王不留行、水蛭、地龙、紫草活血化瘀消癥，荔枝核、橘核化痰理气散结，败酱草、红藤清热解毒活血，枸杞子、淫羊藿、巴戟天补肝肾益冲任，黄芪补气扶正，全方以攻为主，攻中有补，调节免疫功能，在治子宫内膜异位症的同时不忘补肝肾益冲任促孕，从而取得了较好疗效。治疗中还结合使用了西药他莫昔芬促排卵，并协助治疗子宫内膜异位症中西医结合，共使患者治愈。 童某，女，29岁。初诊日期：2011年12月8日。 主诉：婚后3 年，解避孕2年未孕，发现右卵巢子宫内膜异位囊肿（后简称囊肿）2年。 现病史： 一贯月经正常， 平日除恶寒、足凉外， 无其他明显不适。2009年3月因婚后不孕就诊， 阴超检查提示卵巢子宫内膜异位囊肿， 大小39mm×32mm×30mm， 同年12月再次复查，囊肿稍增大，为41mm×33mm×40mm，两年来，虽经治疗亦未能受孕。舌质正常，脉沉细。 月经史：12 岁月经初潮，周期30～35 天，经期4～5天。末次月经日期12月3日，经量色质正常，经行前后亦无不适。 妇科检查：外阴已婚未产型，阴道通畅，子宫颈光滑、正常大小，子宫后位正常大小、活动尚可，后穹隆触痛（+），附件左侧无压痛，右卵巢可触及，约20mm×30mm×30mm大小，压痛（+），质稍硬。 辅助检查： ① CA125 检测：35.45U/mL。 ②抗子宫内膜抗体（EM-Ab）（+）。 ③子宫输卵管造影：右输卵管上举，左（－），造影剂盆腔弥散可。 西医诊断：原发不孕症；右卵巢子宫内膜异位囊肿。 中医辨证：血瘀痰结癥瘕、不孕症。 中医治疗：化痰活血，软坚散结，补肝肾益冲任。 处方：夏枯草15g，浙贝15g，荔枝核10g，橘核10g，当归15g，莪术15g，白芍15g，怀牛膝15g，桂枝6g，吴茱萸6g，首乌20g，巴戟天15g，淫羊藿15g，鳖甲18g，黄芪30g。14 剂，1 日1 剂，水煎服。 12月25日复诊：服药14 剂。已不恶寒，足仍凉，大便略干，原方增牛膝用量至20g，再服14 剂。 2012 年1月21日复诊：足已不凉，便已不干，近日轻度外感，口渴欲热饮、咽干、干咳无痰。末次月经日期1 月12 日（周期推后10 天潮），量可，血块较多，经期第一天腹略坠胀，原方增玄参18g，丹参18g，薄荷4.5g，共4 剂。 2012 年1月25日复诊：外感已愈，已不干渴，但胃略胀，恢复初诊方加减。 处方： ①夏枯草15g，浙贝15g，荔枝核10g，橘核10g，当归15g，莪术15g，白芍15g，桂枝3g，吴茱萸3g，红藤18g，首乌15g，枳壳10g，菟丝子18g，枸杞子15g，淫羊藿15g。7 剂，1 日1 剂，水煎服。 ②来曲唑，月经第5日起，每次2.5mg，每日1次，连用5天。 3月13日复诊：末次月经日期2 月20 日，月经正常，无明显不适。已用来曲唑促排卵，但至周期第20 天卵泡尚未成熟，表明仍排卵不佳，右侧囊肿稍缩小（40mm×31mm），但CA125 已下降至19.06U/mL。拟中西药结合补冲任、活血化瘀、益气促排卵。目前周期第22天。 处方： ①菟丝子20g，枸杞子15g，淫羊藿15g，当归15g，川芎10g，赤芍15g，柴胡15g，丹参18g，肉苁蓉15g，巴戟天15g，黄芪30g，党参18g，白术15g，茺蔚子15g，红藤15g。24剂，1日1 剂，水煎服。 ②来曲唑，每次2.5mg，每日2次，月经第5日起，连服5日。 4月30日复诊：服药24剂。末次月经日期3月28日，月经正常，余无不适。已用中西药促排卵，现月经应至未至，尿HCG（+），脉细滑。治疗继续补肝肾，益冲任保胎。 处方：菟丝子18g，枸杞子15g，首乌18g，当归12g，川芎6g，杭芍18g川续断18g，桑寄生30g，杜仲15g，党参18g，白术15g，紫苏叶12g，甘草10g。14 剂，1日1剂，水煎服。 医嘱：近日测血HCG，半个月后做阴超观察胚胎发育及囊肿变化情况。 5月14日复诊： 服药14 剂。今日测血HCG 66410IU/mL，P 29ng/mL，阴超所见：宫腔内探及孕囊、胎芽和原始心管搏动。另右侧囊肿仍在，大小43mm×24mm×42mm，但CA125 已正常。继续原方保胎，并嘱定期阴超监察囊肿变化及胎儿发育情况。 随访：于2013 年元月顺产一女婴，体重6 斤2 两。 侯老认为，巧克力囊肿最大直径已达40mm，短期内难以使包块消失，治疗原则是尽力缩小囊肿或控制囊肿发展，待病情好转后，尽快同时促排卵，以促使妊娠。本病主证为血瘀痰结，因此治疗采取了先化痰活血，软坚散结，兼温养肝肾益冲任的治法，先控制囊肿为主，首方中以夏枯草、浙贝、荔枝核、橘核、鳖甲化痰软坚散结，使囊肿的包膜及周围的粘连等痰浊之物松解，并减少痰浊之物对卵巢及子宫功能的影响，当归、莪术、白芍、牛膝、桂枝、吴茱萸活血化瘀温经，使盆腔血行旺盛，痰浊之物及囊中旧血及病变新生的废血可随即排出，同时兼用首乌、巴戟天、淫羊藿补肝肾益冲任。处方加减服用一段时间，囊肿得到控制，异常指标如CA125 下降后，及时调整治则，中西药结合，中医以补肝肾益冲任为主，兼活血化瘀益气，促进卵巢、子宫功能，有利于卵泡的发育和排卵，再用西药他莫昔芬、来曲唑直接促排卵，从而使卵泡得到了很好发育而排卵，并着床成孕，取得了满意疗效。 侯老认为子宫内膜异位症所致不孕症发病机制复杂，治疗十分棘手。中医药治疗从整体观念和辨证论治观点出发，可做病情个体化处理，有较满意的疗效。但对一些症情严重复杂患者，仍需中西医结合，才能取得更好的疗效。 版权声明 |
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