病机与临床·下篇·第二章·心悸心痛

    心悸心慌、胸痹心痛、动脉粥样硬化、冠心病

    冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称。动脉粥样硬化，中医多认为是瘀血、痰浊为患，以活血化瘀、化痰等为基本治法。动脉粥样硬化因其病变部位的不同，有多种临床表现，或胸痛，或心悸心慌，或头痛，或眩晕，或记忆力减退等等，病机性质有虚有实，有寒有热，五藏病位不同，在气在血差异，内生病邪有瘀、痰、湿、积等区别。

    临床症状确认

    冠心病是通过冠脉造影，看见冠状动脉发生了粥样硬化的器质性改变而获得的形态学诊断，自觉症状多种多样，有的心慌，有的疲乏无力，有的胸闷，有的心痛，有的胸胁气胀窜痛，有的胸痛彻背背痛彻胸，有的胃脘疼痛，有的颈项胀而不舒，还可能是情绪的异常。

    动脉粥样硬化是医疗仪器深入到动脉血管内看到的器质性改变。动脉粥样硬化的病人，有的还有糖尿病、高脂血症、高血压等。冠心病临床确认的依据，随着医疗仪器的发展不断变化，上世纪80年代以心电图为标准，后来是彩超，现在是冠脉造影，今后也许还会出现更先进的确认手段。不过，再先进，对于辨证论治而言，也只是症状的确认。

    心跳、胸闷、心痛等是活生生的人感应的痛苦。心跳指患者自觉心脏跳动的生命感应，包括了心悸、怔忡或心慌等症状。心悸、怔忡和心慌是中医理论对不同的心跳情况的分别，反映了心跳程度的差异。心悸的心跳感觉较轻，心中悸动不安；怔忡的心跳明显，跳动剧烈；心慌不仅有心跳感觉，而且有慌乱不安的反应。

    有人用惊悸来概括怔忡、心悸和惊，高校教材2002年版《中医内科学》则并称为心悸：“心悸是指……心中剧烈跳动，惊慌不安，不能自主为主要表现的一种病症。”“心中剧烈跳动”和“惊慌不安”是两个不同的疾病现象，和悸动不安的心悸不同。惊悸包含了惊和悸两个临床症状，惊类似恐，突然感触而害怕，主要反应神志的异常，触之于外；悸则与心主血脉关系密切，也影响心神。悸甚则怔忡，有不安宁之反应，但怔忡之不安宁，发之于内，不是触之于外，是惶惶不安，而不是惊恐不安。《景岳全书》：“怔忡之病，心胸筑筑振动，惶惶惕惕，无时得宁者也。”《证治准绳》：“或曰惊、悸、怔忡，恐怖之别，曰：悸即怔忡也，怔忡本无所惊，自心动不宁，惊者，因外有所触而卒动。”惊和悸可能同时发生，也可能先后出现，也可能只有心跳加快的心悸、怔忡，而没有惊慌不安的神志异常，也可能只有神志异常的惊，而没有心跳异常的悸。惊和悸是两个不同的症状，悸主要在心跳的感应，惊主要在神志的反应，不能混为一谈。

    胸痹是具有病病机规范的一种内伤杂病，有和《伤寒论》太阳病、阳明病等六经病相类似的“之为病”的症状群和特征，是胸痹病病机的外在表现。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》：“胸痹之病，喘息咳嗽，胸背痛，短气，寸口沉而迟，关上小紧数，栝楼薤白白酒汤主之。”胸部闷痛、紧缩压榨感，痛引背部，短气喘息，甚则胸痛彻背，背痛彻胸，胁下气逆冲心，不能平卧，闷窒欲绝等是胸痹特异的群和症状。如《医宗金鉴》所云：“胸背者，心肺之宫城也。阳气一虚，诸寒阴邪，得以乘之，则胸背之气，痹而不通。轻者病满，重者病痛，理之必然也，喘息、咳唾、短气症之必然有也。”

    中医文献中的心痛，范围十分广泛，以剑突下-心窝及其附近部位的疼痛为基本特征。《病机沙篆》：“胃脘痛今呼心痛也，其在蔽骨之下。所谓胃脘当心而痛。”古人将心痛分为九种，如《千金要方》：“九种心痛，一虫心痛，二注心痛，三风心痛，四悸心痛，五食心痛，六饮心痛，七冷心痛，八热心痛，九来去心痛。”古文献中的心痛，与胁痛、胃痛、腹痛等相关。应该将心痛和胃痛、腹痛、胁痛等区别开来，即左侧心胸、腋下等部位的阵发性或持续性疼痛者为心痛。心痛的具体特征有不同，或隐痛，或刺痛，或胀痛，或走窜痛等，要注意将古代文献中的心痛和左侧心胸等的心痛相区别。

    《金匮要略》在“病脉证并治”的题目中，将胸痹和心痛、短气同列而论，但这并不意味着它们都是可以并列的病，而是指出胸痹的症状群和特征-心痛、短气同时出现，即只要是胸痹，就具有心痛、短气的症状，如仅仅心痛而没有胸闷短气，不是胸痹，只有胸闷短气没有心痛，也不是胸痹。胸痹之心痛，是闷痛，有压榨紧缩之感，痛引背部，短气不足以息，和单纯的心痛有所不同。胸痹必有心痛，心痛不一定就是胸痹，若无胸闷短气，痛引胸背，心痛就不属于胸痹。从临床看，胸痹轻微者，胸中闷窒为主，心背痛不重，短气不明显，若心背痛、短气等明星，胸中闷窒尤甚，就说明病情加重，要注意既病防变。

    临床病机求证

    胸痹的病机与心悸怔忡、心痛、冠心病，既有病机关联性，又有自身特殊性。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”“平人无寒热，短气不足以息者，实也。”胸痹病的病机，概括起来是上焦阳虚，阴寒上逆，阻痹胸阳所致，以辛温通阳、破阴寒为治则。

    《金匮要略》将胸痹的病机规范为“阳微阴弦”。阳微者，心肺之阳不足；阴弦者，浊阴之寒盛于胸中，以阴寒痹阻、胸阳不宣为病机特征。仅仅心肺之阳不足，不会发生胸痹，只有在心肺阳气不足的同时，阴寒上乘，闭阻上焦阳气，才会发生胸痹，故阴寒凝滞之实为胸痹病的关键。阳虚不能胜阴，阴寒上乘痹阻阳气，导致胸痹发生，所以仲景特别指出：实也！仲景在这里“责其极虚”，不是心肺阳气本身“极虚”，而是阴寒上逆之后的“极虚”。上焦阳气不足，遭遇上逆之阴寒，阳不胜阴，虚上加虚，是谓“极虚”。“责其极虚”，在阴寒上逆更伤胸阳，是清阳不能胜浊阴，只有破阴寒，宣通胸阳，才能挽回“极虚”之阳。

    理解胸痹病机，关键在痹字的语义。何谓痹？痹者，阻塞不通之谓也，具体的病机性质十分复杂，有寒而痹者，有瘀而痹者，有虚而痹者，有积而痹者，有因为外邪入中传变而痹，或因为内生病邪阻滞而痹，因为气血失和而痹，五藏六腑、筋骨关节皆可为痹。胸痹是痹在胸中，胸居上为清阳之地，喜清虚而恶阴凝，其痹是寒浊之邪上干，阴寒痹阻，心肺阳气不得宣发振奋所致，严重者会因为寒凝痹阻而亡。

    心肺之阳不同于肝肾之阳，心肺之阳如离照当空，如雾露之溉，宣通则助其阳；肝肾之阳如水中之火，是先天之元阳，温润才能养其阳。胸痹属于心肺之阳痹阻不通，证候病机有轻重之别，轻者有栝楼薤白白酒汤证、栝楼薤白半夏汤证、枳实薤白桂枝汤证、茯苓杏仁甘草汤证、橘枳姜汤证等的不同，重者有乌头赤石脂丸。胸痹多实，但若是心肺阳虚较重，就当温扶阳气，如人参汤证。

    有的冠心病会出现胸痹的表现，但胸痹不一定就是冠心病。有胸痹的冠心病，要遵循胸痹的病机理论去“辨症求机”，不能简单地当成瘀血论治。胸痹病的病机是阴寒上乘、胸阳闭阻，初起轻浅，其症胸部压榨紧缩样闷痛，多发于夜半之后。也有昼夜皆作者，一般白天较轻，夜半后加重，治疗的关键在开通和振奋胸阳、破除上乘之阴寒。轻者、缓者可用振胸阳汤；重者、急者，胸痛彻背、背痛彻胸，唇青肢冷，会因胸阳窒息而亡，急当大辛大热、破阴救阳，如乌头赤石脂丸。救治胸痹，以破阴振阳为关键，若失治、误治，很可能胸阳暴亡。

    冠心病是冠状动脉内发生了粥样硬化的改变，中医大多和胸痹划等号，却以活血化瘀为治法，辨证论治是混乱的。《关幼波临床经验选》认为，“对于冠心病切不可统按‘胸痹’施治。因为冠心病主要是血分病，而胸痹属于气分病。”冠心病和胸痹对号入座不妥，都活血化瘀也不对。胸痹是阴乘阳位，用活血化瘀治胸痹，缺乏病机的逻辑对应。瘀血阻滞经脉，气血流通不畅，病机是多样的，气虚可以瘀血，血虚可以瘀血，精亏可以瘀血，寒可以瘀血，热可以瘀血，痰浊可以瘀血，湿热可以瘀血，是冠心病就等于瘀血，就活血化瘀，背离了病机的逻辑规范。

    瘀血与心痛关系密切，但瘀血的形成有在气、在血的不同，有因虚、因实的区别。隐痛者多血虚心脉瘀滞，用四物汤加人参、降香、檀香；闷痛者多气滞血瘀，四逆散加乌药、川芎、红花；刺痛者为瘀血，宜丹参饮加味。胀痛、走窜痛多肝郁气滞，柴胡疏肝散。气虚者，不益气则血不行，宜人参、黄芪；痰湿者，不化痰湿则瘀血不化，宜法半夏、陈皮；精亏者，不养精则血不运，宜制黄精、制首乌、肉苁蓉；寒者用桂枝，热者用黄芩等等，不能只用活血化瘀之品。

    心悸怔忡、心慌的病机差异很大。有瘀血阻滞者，可予丹参饮加降香、川芎、桃仁等；痰湿内阻者，温胆汤加远志、石菖蒲；心气亏虚者，宜生脉饮加黄芪；心血不足者，宜人参养荣汤；心肾两虚者，宜还少丹。若兼精神不振，疲乏无力，食欲不振者，多气血不足，宜归脾汤。也有内有宿积、阻滞心脉者，舌苔板结厚腻，可用莪术、槟榔、熟大黄攻积破瘀；还有水停心下，或痰饮上逆，水气凌心者，可以苓桂术甘汤加葶苈子、半夏。心悸怔忡、心慌之症虚者较多，而实者较少，其虚甚者，或发生心元欲脱，心气、心阴将亡之变，汗出如油如珠、呼吸短促难续，当大补元气以固脱，如独参汤、生脉散、大补元煎。张锡纯临床用大剂量山茱萸治疗脱汗，每凑奇功。

    另有一种心阳亏虚，心神外越之证，没有多么明显的临床症状，也可能检查不出什么异常，患者不时有莫名的频死恐惧感，日久失治，有发生猝死骤亡之忧。这多与用心操劳过度，耗伤心阳有关，可用人参四逆汤加生牡蛎、生龙骨护心阳以涵心神，兼心阴亏虚者，再加制黄精、麦冬等。稍有劳累，此证极易反复，过劳死、猝死等是否与此有关？应该引起临床的重视。

    再谈动脉粥样硬化。动脉粥样硬化说到底属经脉阻滞。经脉阻滞的病机复杂。经脉具有运行、调节气血的功能。一般40岁前后开始，经脉会随着年龄的增长，通调运行的功能会逐渐减退。中老年的疾病，临床注意维护经脉运行和调节气血的功能，是因人制宜的重要内容。《素问·调经论》：“五藏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生，是故守经隧焉。”“守经隧”，目的在于“行血气”。气血之行，基于经隧之畅，经隧不畅影响气血，就会累及五藏因应调节。

    经隧不畅的基本病机，同样是不外寒热虚实，寒则收引，热则弛纵，虚则无力，实则壅滞。动脉粥样硬化阻碍气血运行，有虚有实，有寒有热。虚者，有气虚推动无力，可用党参、黄芪、白术；有血虚精亏，可与熟地、制首乌、黄精。实者，有痰湿阻滞，可用温胆汤；有气机郁滞，轻宜柴胡疏肝散，重者木香流气饮。热者，有郁热有虚热，郁热宜栀子、黄连，虚热宜麦冬、知母。寒者，有寒凝有虚寒，寒凝当破阴宜麻黄、桂枝，虚寒宜温补用附子、人参。

    临床论治宜忌

    心为火藏，主血脉，畏寒凉，怕阻滞，血以温之养之，故临床宜辛、宜通、宜热、宜散。《类证治裁》：“胸中之阳气，如离照当空，旷然无外。设地气一上，则窒塞有加。故如胸痹者，阳气不用，阴气上逆之候也。然有微甚不同，微者但通其不足之阳于上焦，甚者必驱其厥逆之阴于下焦。仲景通胸中之阳，以薤白、白酒，或栝楼、半夏、桂枝、枳实、厚朴、干姜、白术、人参、甘草、茯苓、杏仁橘皮，选用对证三四味即成一方，不但苦寒尽屏，即清凉不入，盖以阳通阳，阴药不得予也。甚者用附子、乌头、川椒，大辛热以驱下焦之阴，而复上焦之阳。”

    治胸痹振奋胸阳，慎用滋补。如《金匮诠释》所云：“中医治疗胸痹心痛，不论治标治本，都应该辨证论治。大致急则应用中成药芳香宣通，缓则用汤丸调理，重在于调而不在于补。”滋补碍气，不利于开通胸阳。

    心悸怔忡、心慌和胸痹论治不同，贵在辨明虚实，虚者有气血阴精之不足当补，实者有积滞水气痰饮之不同，或攻以泄之，或温化以利之。有痰化痰，有瘀化瘀，有热需清热，有寒则祛寒。当补气则予党参、黄芪，当补血则予当归、熟地，当补精则予首乌、黄精，无一定之成规。

    生活调护

    勿过劳，莫熬夜，不要劳心用脑过度，顺阴阳之规律，晚上静养早睡，涵养肝肾之阳，使心肺之阳有所依附；早上莫睡懒觉，宣发心肺之阳，使肝肾之阳能够温运。现代人们，静多而动少，丑时不眠，午时不起，阴阳颠倒，气血壅滞，水谷精微难以气化平衡，疾病较多，虚实错杂。

    活动以早上为佳，有利于阳气生发，远比晚上健身的益处大得多。不少人很重视健身活动，晚上到健身房一通大汗，但没有达到强身的效果。身体健康以“阴阳和”为基础，阴阳的根在天地日月及其气化运行，太阳落山休息了，生命阳气该入阴潜藏了，却剧烈活动，使阳气不得安宁，健康怎么得到保证？

    活动要适度，既不能太过剧烈，也不能时间过长，适可而止。活动方式根据自己的工作特点和身体状况确定，或散步，或慢跑，或登山，或拍胸。拍胸活动简便易行，胸为清阳之地，宜清虚不宜壅滞，宜宣散不宜内凝，坚持双手拍胸，以维护胸阳清虚宣散之态，对于胸痹、肺胀等心肺疾病大有好处。方法：用手掌拍胸，左手拍右胸，右手拍左胸，或者半握双拳，捶击胸部，右击左，左击右，一般60次左右。次数可多可少，力度以胸中微感振动即可，拍击后胸中有舒畅感，可振奋心肺阳气，疏通心脉、促使肺气宣降。

    用方（略）

    验案举例（略）

    ——病机与临床·74