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作者：方邦江；方晓磊  逍遥游中医本无冠心病/不稳定心绞痛病名，现一般认为冠心病、心绞痛可归属于中医“胸痹心痛”范畴。根据不稳定心绞痛临床特点颇似古代医家对“厥心痛”“久心痛”的描述。 如《灵枢》厥病曰：“厥心痛，痛如以锥针刺其心”。隋·巢元方《诸病源候论》论及之“久心痛”，所谓“发作有时，经久不瘥”。但总的来说，古人从外在症状观察病情，给予命名的方法，还很难从本质上把不稳定心绞痛与一般的心绞痛区分开来，目前按标准诊断，仍统称为胸痹心痛。 学术思想 陈可冀院士认为冠心病心绞痛患者血小板黏附聚集，血栓形成，微循环障碍，动脉内膜增厚，脂质沉积，血管狭窄等病理改变，皆可影响血液的正常运行，导致血行不畅，滞而不行，因此可将其归属于中医“血瘀”的范畴。 冠心病患者胸痛“舌色紫暗”“瘀点瘀斑”“舌下静脉曲张”“口唇紫绀”等，皆为瘀血的临床表征。陈院士将宏观表征与微观病理改变有机结合，认为冠心病心绞痛主要中医病机为血脉瘀滞，活血化瘀治法可作为中医治疗冠心病基本治法，并根据病人体质及兼夹证之不同加减变通，派生出理气活血、化痰活血、祛浊活血、养阴活血、益气活血、温阳活血、息风活血、解毒活血等诸多不同治法。 验案举隅 化痰活血法治疗冠心病/不稳定心绞痛 李某，男性，65岁，国家干部，于2004年4月1日来诊。 主诉为阵作胸闷疼痛1年余。病人1年前在国外开会时自觉胸闷憋气持续40min后缓解，当时未引起重视，半年前查体发现陈旧性前壁、下壁心肌梗死，予行冠状动脉造影示：冠状动脉病变累及左主干、前降支。左冠状动脉前降支行经皮冠状动脉成形术(PTCA)，并安装支架2枚。后一直服用波立维、舒降之、倍他乐克、悦宁定、鲁南欣康等。 现活动后气喘，偶有心悸、心跳间歇感，夜眠差，余食纳可，二便调，长期服用舒乐安定维持睡眠。既往有高血压病史多年，糖尿病病史多年。查体：舌暗、苔薄黄腻、脉弦；形体肥胖；血压140/90mmHg，心率62次/分。 西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，PTCA加支架术后，陈旧性心肌梗死，心功能Ⅱ级，高血压，糖尿病。 中医诊断：胸痹，喘症。 治则：化痰宣痹，理气活血，兼以益气。 处方：小陷胸汤与冠心Ⅱ号方加减。 全瓜蒌30g、川黄连12g、薤白30g、藿香30g、佩兰15g、丹参20g、赤芍12g、红花10g、川芎10g、桃仁12g、元胡12g、太子参15g。三七粉1.5 g，每日2次冲服。 5月9日二诊，病人诉服前方后已无明显不适。效不更方，继以前方调理使用。 【编者按】 患者年老、久病体虚、胸阳不振、气虚血瘀，活动后气喘，时有心悸、心跳有间歇感乃至夜卧不安，舌脉则提示了痰瘀互结，微有热象。 方中太子参扶正益气，固本培元；全瓜蒌、薤白理气宽胸，豁痰泄浊，振奋胸阳；丹参、赤芍、红花、桃仁、三七粉化瘀定悸，加以血中之气药川芎、元胡以增推动之效、消除体内有形、无形之瘀；藿香、佩兰以促脾运，芳香燥湿除痰；患者夜寐不安，微有热象，佐以黄连，清心除烦，宁心安神。 结胸一证，出自《伤寒论》，泛指邪气滞于胸胁、脘腹之病证，为湿热互结而成。本案中为痰瘀互阻于胸中，同时兼有气虚，故用小陷胸汤与冠心Ⅱ号方加减化痰活血。胸痹主要的中医病机为血脉瘀滞，所以活血化瘀治法是中医治疗胸痹的基本治法，冠心Ⅱ号现代药理学研究已经证实具有抑制血小板聚集和血栓形成等作用，其临床实践价值较高，突显出中医药在治疗冠心病中的重要地位。 温通活血法治疗冠心病/不稳定心绞痛 哈某，男性，43岁，内蒙古呼和浩特人，主诉“阵作胸闷痛一年余”于2003年10月28日来诊。 病人一年前因阵作胸闷痛在安贞医院行冠状动脉造影示：左冠状动脉前降支、回旋支狭窄90%以上，PTCA并安装支架3枚。两个月后再次出现心绞痛于北京另外一大医院就诊考虑支架内再狭窄，再次行冠状动脉造影证实此结果，予球囊扩张并再次安装支架3枚。以后经常出现腹胀、久坐明显、得矢气好转，平时口服单硝酸异山梨酯(鲁南欣康)、阿司匹林、波立维、比索洛尔(康可)、京必舒新等，病情好转不明显。 现仍有胸闷痛，食纳可，二便调。既往有高脂血症史10年，吸烟30余年。查体：舌暗、边有齿痕、苔根部白厚腻，脉沉细；血压120/70 mmHg，心率62次/分。 西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，PTCA+2次支架术后，心功能Ⅱ级，高脂血症。 中医诊断：胸痹。 辨证：阳虚血瘀痰阻。 治则：温阳化痰活血。 处方：血府逐瘀汤加减。 桃仁10g、赤芍10g、白芍10g、金铃子10g、红花12g、当归12g、川芎10g、柴胡10g、枳壳10g、桔梗10g、藿香5g、佩兰15g、乌药10g。生甘草10g。水煎分服，每日2次。 2004年4月8日二诊病人胸背及肩胛部闷痛不适、畏寒喜暖、胸胁胀满、嗳气、二便调。查体：舌暗、苔黄腻、脉沉弦。以良附丸与逍遥散加减。 荜茇10 g 良姜10 g 元胡12 g 檀香10g 白芍12 g 柴胡12 g 红花12 g 丹参30 g 生黄芪30 g 4月28日三诊，背痛缓解、胃脘堵胀、嗳气好转、背仍畏寒，查舌紫暗、苔腻不明显、脉沉弦。上方荜茇、良姜加至12 g，另加赤芍15 g、玫瑰花12 g以加强温通行气活血之功。半年后其妻因乏力更年期月经紊乱请陈老师诊治，问及其夫目前状况，诉一直坚持服用陈老师的处方，维持病情稳定。 【编者按】 纵观上方，编者认为温通活血法，为治疗胸痹心痛的治疗大法，但此法涉及如何变通以及如何应用，则是临床上一大难题；温通何处？何药温通？更是许多临床大夫所困之势。陈老一诊效果不显，二诊果断变通处方，治疗大法则不变，仍以温通活血为基础，着重疏肝理气，行气解郁，暖中健脾，以复脾胃升降之机，实则妙矣。 |
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