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【医案】李某，男，34岁，江苏人，2016年8月经朋友推荐，到深圳梧桐山中医学堂就诊。 患者高血压8年，现在医院检查诊断患冠心病。收缩压165mmHg，舒张压98mmHg。患心前区间歇发作疼痛及压迫感2个月。因担心西医诊治伤害大，就到深圳梧桐山中医学堂诊治。 刻诊：经常胸隐痛，胆怯易惊，剧时如针刺或有压榨难受的感觉，食纳及二便均可，体稍肥胖，不时有湿疹，舌质紫暗，苔黄腻，脉弦滑。 中医辨证痰血瘀阻心脉。予血府逐瘀汤合黄连温胆汤加减： 柴胡、枳壳、川芎、桃仁、郁金、胆南星、竹茹各10克，薏米、生地、赤芍各12克，薤白、全瓜蒌各15克，黄连、炙甘草各6克。 服药15剂后复诊：胸痛有较大缓解，尚有时发心悸、头晕等症，结合脉舌，前方加红花10克，茯神15克，夏枯草15克，续服一个月。第三次来诊时，胸痛已显著缓解。续予二诊方加减继续服用两个半月，胸痛完全消失，高血压趋于正常，湿疹也没复发过，随访至今未见明显复发。 中、西医对冠心病治疗一、西医对冠心病的诊治 冠心病即冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease）。西医认为动脉粥样硬化的原因尚不完全清楚。西医认为冠心病的发病机制，由于脂质代谢异常，血液中的脂质沉着在原本光滑的动脉内膜上，在动脉内膜一些类似粥样的脂类物质堆积而成白色斑块，这些斑块渐渐增多造成动脉腔狭窄，使血流受阻，导致心脏缺血，产生心绞痛。如果动脉壁上的斑块形成溃疡或破裂，就会形成血栓，使整个血管血流完全中断，发生急性心肌梗死，甚至猝死。冠心病的少见发病机制是冠状动脉痉挛（血管可以没有粥样硬化），产生变异性心绞痛，如果痉挛超过30分钟，也会导致急性心肌梗死（甚至猝死）。 西医对冠心病治疗包括抗缺血治疗、抗血栓治疗和根据危险度分层进行有创治疗。由于西医最多治标，有时连标也不能治，因此要长期治疗。 西医对冠心病的药物治疗 溶栓药物：适用于急性心肌梗死发病早期且患者无法行冠状动脉造影检查者，如阿替普酶、链激酶、尿激酶等。 抗血小板聚集的药物：如阿司匹林，需终身服用；行冠脉支架植入术者硫酸氢氯吡格雷或替格瑞洛至少服用1年。 硝酸酯类药物：如硝酸甘油、硝酸异山梨酯等，用于预防心绞痛的发作或者缓解心绞痛症状。 β受体阻滞剂：如美托洛尔，如血压不低，发病后24小时内开始口服，从低剂量开始，逐渐加量。 血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂：如盐酸贝那普利、缬沙坦等。 降脂药物：如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，需要遵医嘱坚持服用。 手术治疗：经皮冠状动脉介入治疗。包括经皮球囊冠状动脉成形术、冠状动脉支架植入术和斑块旋磨术，是冠状动脉粥样硬化性心脏病患者血运重建的主要方式。药物治疗无效的反复发作或持续性胸痛、反复的ST-T动态改变尤其是伴随间歇性ST段抬高，以及发病12小时内或院外心脏骤停复苏成功的或合并致命性心律失常、急性心力衰竭的急性ST段抬高型心肌梗死应直接行冠状动脉造影+支架植入术。发病时间超过12小时，但有临床和/或心电图进行性缺血证据的急性心肌梗死也应直接行冠状动脉造影+支架植入术。 冠状动脉旁路移植术：此类手术通过取患者自身的大隐静脉作为旁路移植材料，一端吻合在主动脉，另一端吻合在病变冠状动脉段的远端或游离内乳动脉与病变冠状动脉远端吻合，改善病变冠状动脉分布心肌的血液供应。主要适用于冠状动脉病变严重、有多支血管病变和左心室功能不全的病人。 其他治疗：对有呼吸困难和血氧饱和度降低者，可间断或持续通过鼻管、面罩吸氧。 二、中医对冠心病的中医辨证论治 冠心病属于中医“胸痹”、“心痛”等范畴，现已规范称“胸痹（心痛）”。 辨治方药:《金匮要略》把胸痹的病机概括为“阳微阴弦”。后世医家多把“阳微”释为证虚，主要是胸（心）阳不足；“阴弦”释为邪实，主要是寒凝、痰浊痹阻胸（心）阳。 目前，中医对本病的辨证论治，多主张从本虚和标实两方面分论：以标实为主者，一般分为寒凝心脉、气滞心胸、痰浊内闭、瘀血痹阻等型，分别选用当归四逆汤、柴胡疏肝散、瓜蒌白酒半夏汤、血府逐瘀汤等方加减治疗；以本虚为主者，一般分为心气不足、心阴亏损、心阳不振等型，分别选用保元汤合甘麦大枣汤、天王补心丹、参附桂枝甘草汤等方加减治疗。 从临床诊疗实际来看，本病的病位在心，心主血脉，故其主要病机当为心脉痹阻。心脉何以痹阻？虽与心虚（包括气、血、阴阳诸虚）不无关系，但既然心脉已然痹阻而出现胸痹心痛，则痰浊和（或）血瘀痹阻心脉则多为其主要的病机。因此临床辨治本病多从痰、瘀立法，兼顾本虚，以通为主，或通补兼施。 此外，痰瘀相关，同源互化，临床辨治，往往很难划分，也需分辨主次而兼顾之。 提示：本医案方药须在中医指导下加减使用，切勿自行套方，免出意外。(沈文朋) |
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